中評社北京8月3日電／醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年5月，國務院辦公廳發布《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，堅決守住醫保基金安全底線。本期特邀有關專家圍繞相關問題進行研討。
醫保基金是看病錢救命錢
為何說醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”？保障基金安全運行意義何在？
應亞珍(首都醫科大學國家醫療保障研究院副院長)：黨的二十大報告提出，社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器。醫療保障是社會保障的重要組成部分，用好每年近3萬億元的醫保基金，對減輕人民群眾就醫經濟負擔、促進社會公平、維護社會穩定具有重要現實意義。
黨中央高度重視人民健康，建立起覆蓋全民的基本醫療保障制度。截至2022年底，全國基本醫療保險參保人數達13.46億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質量持續提升。其中，職工醫保3.62億人，居民醫保9.83億人，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其用途在相關法律法規中有明確規定。社會保險法規定，醫保基金支付範圍為符合基本醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用。《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，醫保基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。到“十三五”時期末，我國職工醫保和居民醫保政策範圍內住院費用基金支付比例分別達85.2%和70.0%，“十四五”期間保持穩定。職工醫保門診統籌全面實施，政策範圍內支付比例從50%起步。北京、上海等地開展了較高水平的居民醫保門診統籌。
2018年以來，國家醫保局加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，著力鞏固發展基本醫療保險、大病補充保險和醫療救助“三重保障”制度體系，通過待遇保障政策優化、醫保三大目錄統一規範、藥耗集中帶量採購、醫保支付方式推進等多項重點改革，發揮醫保基金戰略性購買作用。
我國以公立醫院為主體的醫療服務體系建設取得長足發展，在解決群眾看病就醫中發揮了積極作用。隨著醫保制度全覆蓋、保障水平逐步提高，醫保支付結算與醫療機構經濟運行的關係越來越重要。現階段，在各級各類醫療機構的醫療收入中，由醫保直接結算的占比平均在45%左右。因此，全過程監管醫療服務行為是必不可少的手段。
醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大。從近年的情況看，醫保基金違法違規問題主要集中在四個方面：一是重復收費、超標準收費、分解項目收費；二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；三是將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算；四是違反診療規範，過度診療、過度檢查、超量開藥。此外，部分醫療機構還存在藥品和醫用耗材進銷存不符、未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量採購政策等問題。
醫保基金監管工作量是巨大的。所要監管的兩定機構(定點醫療機構和定點零售藥店)超95萬家，全國統一的醫保信息平台日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次。國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。具體來說，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。
第一，點線面相結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重於點，專項整治側重於線，日常監管側重於面。這三者有機結合、相輔相成，努力做到檢查一個、查透一個、規範一個，推進醫保基金監管工作不斷走深走實。
第二，現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智能審核監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監控推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管的全流程防控。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫保基金達38.5億元。
第三，政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局致力於營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度落實。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達3.6萬餘件，全國根據線索核查共追回資金約17億元，累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。同時，注重典型案例曝光，起到了警示震懾作用。
為進一步守好群眾的“看病錢”“救命錢”，國務院辦公廳今年5月印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。隨著異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施深入推進，醫保基金監管面臨著一些新情況新問題，適應醫保改革需求、處理好監管與發展關係將是醫保基金監管的重要課題。
加強醫保基金使用常態化監管
醫保基金監管點多、線長、面廣，如何加強醫保基金使用常態化監管？
鄭傑(國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任)：加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規範醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。醫保經辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫保基金安全的重要一環。
醫保經辦機構是負責有關基本醫療保險各項業務落地的部門，主要職責包括：負責基本醫療保險基金的籌集、管理；負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務合同，並對其履行情況進行監督；負責基本醫療保險費的結算和支付；負責編制基本醫療保險基金的預算、決算；行政主管部門賦予的其他職責。近年來，全國各級醫保經辦機構通過規範審核結算，加強經辦核查，完善履約考核，實現對醫保基金的日常管理。在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方面。
一是負責醫保基金日常審核結算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫保經辦機構負責。2022年，全國醫保基金支出2.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。
二是加強日常檢查。2022年全國醫保經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。
三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等。
四是追回資金。2022年追回定點醫療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫療服務行為規範和醫保基金支出合理規範。
例如，北京市致力於推進全鏈條醫保經辦基金管理體系建設，通過不斷探索，實現了智能審核規則置入醫院信息系統在醫生工作站提示、人工抽單審核向智能審核轉變和大數據精準定位問題追回基金損失。2018年至今，北京市拒付或追回定點醫療機構不合理支出9226家次，合計4.42億元，處理違規定點醫藥機構203家次，監督效能逐步提升，基金安全保障有力。
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