中評社北京2月26日電／據新華網報導，近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革後職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革後看病就醫便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫保局有關司負責人回答了記者提問。
問題1：此次改革的背景是什麼？
答：我國職工醫保制度於1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用於保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用於保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定歷史時期中發揮了重要作用，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現在“三個不適應”。
一是不適應日益慢性病化的疾病譜。職工醫保建立20多年來，我國疾病譜已發生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現實需求。
二是不適應醫療技術的飛速進步。隨著醫療技術的發展，門診可提供的醫療服務範圍大幅增加，服務功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉變為門診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術項目，現在通過門診就可以解決，門診服務量快速增長。2001年到2021年，全國醫療機構門急診人次數從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。
三是不適應我國老齡化發展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總人口的比重從7.1%攀升至14.2%。據測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫頻次、就醫費用都顯著高於中青年。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。
基於上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，國家醫保局從2018年開始謀劃改革工作，經過反復論證、深入研究後，形成了初步改革方案，並於2020年8月通過中國政府網、國家醫保局官方網站等平台向社會廣泛公開徵求了意見。2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），改革正式啟動。
問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。
一是“增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革後可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，並享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷範圍。
二是“優”，通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由於普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革後，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。
三是“拓”，將個人賬戶使用範圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用範圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。 |
