香港擁有較完善的醫療衛生服務體系和良好的衛生狀況，基本上沿襲了英國的全民健康服務制度，政府介入程度高，公正性強。其基本醫護政策使所有香港市民不會因為經濟貧困而無法獲得適當的醫療服務。香港市民的健康指數位居世界前列，2006年，香港人口出生時平均預期壽命男／女為79.5／85.6，嬰兒死亡率為1.8％。2005／06年度內，香港本地公共衛生開支達316億港元，年人均公共衛生開支為4，533港元①。

　　香港醫療衛生組織結構由衛生福利及食物環境局、衛生署、醫院管理局、中醫藥管理委員會等组成。2003年SARS疫情發生後又成立了獨立於衛生署之外的“衛生防護中心”。香港衛生福利及食物局負責醫護服務的政策制定和資源分配、監察各項政策的實施，以保障和促進市民的健康。香港衛生署是公眾衛生事務監管機構，負責管理公共及港口衛生和基層醫療，通過推行促進健康、預防疾病、醫療以及康復等服務，來保障市民的健康。1990年，根據《醫院管理局條例》成立的香港醫院管理局是法定非政府部門的公營機構，主要管理香港所有公立醫院，通過衛生福利及食物局向政府負責。香港立法會於1999年通過《中醫藥條例》，設立了香港中醫藥管理委員會。2006年，香港有41間公立醫院、47間專科門診、74間普通科門診，每千人約有5.0張床位、1.7名注冊醫生和5.3名注冊護士。

　　一、香港醫療衛生制度的演進

　　香港早期的醫療服務主要由慈善機構提供，1872年在華人領袖支持下興建的東華醫院是香港第一間私人慈善醫院，20世紀中以來，政府一直是公立醫療服務的主要提供者。

　　1964年，香港政府發佈了《香港醫療服務發展》白皮書，該白皮書公佈了政府的醫療政策，“直接或間接向不能從其他途徑獲得醫療服務的廣大市民提供低廉或免費的醫療及個人健康服務”。1974年，《香港醫療衛生服務的進一步發展》白皮書問世，修訂後的醫療政策目標是“保障及促進整體的公眾健康，以及確保向香港市民提供醫療及個人健康設施，特別是那些須依賴資助醫療服務的廣大市民”。1985年發佈顧問報告書《醫院提供的醫療服務》，建議當局設立獨立管理的醫院制度、收回醫院服務的成本、增設較高级的病房(乙级病床)等，繼而研究成立脫離政府框架和公務員體系的醫院管理局，接管公營醫療服務。1989年，臨時醫院管理局發表報告，提出收回醫院服務成本15％至20％的建議。次年，《人人健康展望將來：基層健康服務工作小組報告》出台，重申政府醫療衛生政策，“不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當的醫療治理”。同年12月，醫院管理局成立，成為政府以外的第二個最大的公營機構。1991年，在香港社會福利署的《跨越九十年代香港社會福利白皮書》中，也提出了一些社會福利政策以及醫療政策。1993年，政府發表《促進健康咨詢文件》(俗稱《彩虹報告》)，就增加額外收入來源以資助醫院服務的五項方案(百分率資助、目標對象、協調式自願投保、強制式综合投保和編定治療次序方法)咨詢市民意見，為醫療服務引入了“能者多付”的概念。

　　1997年，香港回歸祖國，第一任特首董建華在其施政報告中宣佈，政府會在1998年全面復檢目前的整個醫療體系，並承諾進行全面的醫護改革。同年，政府委聘哈佛大學公共衛生學院研究香港現行醫療體制，並提出改革建議，研究於1999年完成，並發表了《香港醫療改革：為何要改?為誰而改?》的分析報告(又稱《哈佛報告》)，指出香港醫療體制中存在的主要問題，提出醫療融資計劃。2000年，衛生福利局局長楊永強醫生宣佈年底公佈醫療改革緑皮書。2001年，醫療融資方案遭遇阻力，政府進行短期檢討，並重整醫療費用架構，研究增加公共醫療服務收費的問題。2003年，公立醫院啟動調整原收費項目和引入其它醫護服務新收費制度。2004年，政府向立法會衛生事務委員會提交一份以《有關醫療融資的研究及在本港推行醫療儲蓄計劃的可行性》為題的文件，引入個人儲蓄計劃，要求40-65歲市民，把收入的1％-2％存入個人賬戶，以支付65歲以後的醫療費，透過醫療儲蓄，作為開闢醫療經費來源的主要途徑，並建立長期護理保險計劃。

　　二、香港醫療衛生制度的不足

　　回歸之前，香港在醫療衛生方面基本上是沿襲英國的醫療保健福利制度運作，其制度建立在四條原則基礎上，即免費提供衛生服務的原則，人們享受衛生服務的權利是一致的、無區別的、不附加任何前提條件的原则，所有人都應該接受同等待遇的衛生服務原則，衛生服務必須是國力所能提供的最好服務原則。這種政府主導的高福利醫療衛生體系，保障市民纳稅後平等地享有幾乎免費的醫療衛生服務，體現了較高的公平性和可及性，並以優良見稱。1990年成立的醫院管理局使健康服務的質量和效率在某些方面也有穩步的改進，市民對此滿意程度較高。就醫療衛生服務的成本效率而言，香港不僅比歐洲國家高，而且也比具有類似文化底蘊的一些亞洲國家地區如新加坡、台灣等要受到稱讚。然而與此同時，香港醫療衛生制度也面臨與日俱增的醫療經費支出而導致的沉重公共財政壓力，由於缺乏激勵機制的約束不可避免造成的資源浪費與效率低下等矛盾與問題，主要有：

　　1. 醫療衛生費用的日益增加

　　雖然與許多國家相比，香港的醫療衛生總支出不是特別高，2001年，香港醫療衛生總支出佔GDP的5.2％，低於美國的14％和英國的近7％的比例。

　　然而，在上個世紀末的十幾年中，香港醫療衛生總支出所佔GDP的百分比卻從1989／1990的3.8％上升到2001／2002的5.5％，年增長率至少在4％以上，既便是在GDP年增長率出現負值時也是如此，其绝對值則從1989／1990年度的30,284百萬港元增長到2001／2002年度的70,424百萬港元。哈佛小組在1990年發表的《哈佛報告》中也預测，香港醫療衛生總支出佔GDP的百分比會由1996／1997年度的4.6%上升到2016年的5.6％至6.4％。

　　目前，全港670多萬人口中約有11.9％為65歲以上的老人，預計到2019年，這個比率將增到15％，這個比率到2019年則會增至20％。老年人口的增加，必然會導致全社會醫療衛生支出的增加，也就是說，即使保持香港市民的現有醫療服務水準，由於人口老龄化的影響，政府也將不得不不斷增加在醫療衛生方面的投入，因而，政府財政將面臨巨大壓力。

　　此外，整個大氣環境的日益惡化，疾病的變化，高新醫療技術的研發與應用，人們健康護理觀念的轉換等，都會增加醫療衛生服務的需求，迫使醫療衛生總費用呈上升趨勢，给政府財政帶來壓力，至少在資金上會使財政支出的持續性與可適性受到越來越多的挑戰。

　　2．公共醫療的過度使用

　　香港的醫療衛生體系是公立醫院和私營部門並存的，2003／2004年度醫療衛生總支出佔GDP的比重為5.4％，公立醫院和私營部門所佔市場份額分別為52％和48％。目前，香港95％的病床大都是由公立醫院提供的，但私營部門在提供門診服務方面具有優勢，佔有70％的市場份額。

　　公共醫療服務要求患者自付一定比例的醫療費用，以便有效減少過度使用公共醫療服務的激勵因素，過低的自付率，會導致患者過度依賴公共醫療服務。香港的公立醫院是按住院日數缴纳固定數額的收費制度，其住院日租只相當於私家醫院的1.8％，與治療成本、患者病情等都無關。享用公立醫院的住院服務相當於參加共付率只有2％的保險計劃，如此低的共付率必然引起患者治療方式選擇行為的改變，如用住院替代門診，選擇公立醫院而非私營部門等。因此，這種制度安排必然會引發市民對公立醫療服務的無節制需求與濫用。

　　對公共醫療的過度使用，一方面可以從公私營醫院的市場份額得到驗證，1985年，在按住院日數度量的市場份額中，公立醫院為91.27％，而到1996年，則上升為92.69％；私立醫院则從8.76％下降到7.31％。另一方面，從醫療衛生總支出來看，在1985年，公共醫療衛生的開支佔總醫療衛生開支的37.5％，而到了2003年，則上升到了52.3％④，與此同時，私人醫療衛生開支佔總醫療衛生開支則呈下降趨勢。由此可見，患者逐漸變得依賴公共醫療系統，使得公共部門供不應求，總支出逐年上升，而私營醫院則出現資源閑置等浪費和低效狀況。

　　一方面是患者對公立醫療服務的需求增加，另一方面則是公立醫院在有限的資源內採用“排籌”方式分配門診限額，這種分配方式既不能保證得到公共醫療服務的患者是負擔不起私家診所診金的患者，也不能保證所有負擔不起私家診所診金的患者能得到及時的治療。因此，這不僅不符合公平的原則，而且那些得不到及時治療的小病還可能轉化成大病、重病，使得公立住院服務的需求又進一步增加。

　　3．醫療架構的分裂隔離

　　香港的醫療制度保持了以公立醫院為主，實行分工制度，其基礎護理和門診護理程度比較低，偏重專科醫療制度。提供門診服務的大多數私人醫生是按服務收費的獨立醫生，他們並不扮演“守門人”的角色，沒有將病人推薦给更高層次的醫療。病人選擇醫生時，病人的病歷也不會從一個醫生轉移到另一個醫生。這種醫療服務提供者之間缺乏協作的制度，經常導致重叠的、不連貫的醫療服務，不僅對病人的健康不利，而且增加了許多沒有必要的醫療開支。

　　此外，政府資助不能用來購買私人醫療服務，也沒有普遍的醫療保險計劃。公共和私人部門沒有合作，使得政府對私人部門採取放任自由的政策，並且允許醫生和醫院收取對大多數患者來說無法支付得起的高昂的費用。由於沒有任何費用條例的規制，各個醫療服務提供者的收費可以相差幾倍。因而，病人只能根據自己的支付能力選擇醫療服務提供者，平等接受醫療服務的權利並不能完全實現。

　　這種以分工制和醫院為基礎的分裂隔離的醫療架構，公營和私營醫療機構之間、基層醫療和住院服務之間、急性病治療和社區醫療之間，均缺乏溝通性和連貫性。不僅影響公平性、增加費用的支出、降低資源的配置效率，也限制了香港處理重大流行病的能力。如在2003年SARS期間，香港以醫院為主的體系，看重專門護理和高科技治療手段，對與社區範圍的流行疾病顯得相形見絀，而且公共和私人醫療部門間缺乏合作、不同政府機構間聯繫不密切，公私部門不能通過有效合作來迅速缓解這種壓力。

　　日本、英國、美國早已意識到，分裂隔離的醫療架構和偏重專科的醫療服務，難以應付社會性的健康問題和慢性病，疾病預防、社區醫療、門診、住院、康復等相關服務必須連成一體，醫療服務才能既滿足其公共產品的特性需要，又提高效益。⑤

　　三、香港醫療衛生制度的改革

　　正是因為香港醫療衛生制度存在以上種種弊端，1997年，香港政府委聘哈佛大學公共衛生學院研究香港現行醫療體制，並提出改革建議，該研究於1999年完成，並發表了名為《香港醫療改革——為何要改?為誰而改?》的報告書。報告書對香港醫療制度進行了評估，指出了現行制度具有平等、低成本、高效益等成就，同時也存在服務素質參差不齊、醫療融資制度能否持續、醫療架構分離、缺乏一體化政策等缺點。哈佛小組提出了以下的醫療衛生改革建議：

　　(1)醫改政策目標是：每名香港市民應獲得質素合理和能夠負擔起的醫療服務，政府通過與市民分擔責任的機制，確保市民均可獲得這類服務，而有經濟能力者則應支付相應的醫療費用。

　　(2)在短期內，政府應從制度上擴大對貧困和低收入市民的基層門診服務，推動家庭醫療，將基層和第三層、公營和私營服務結合起來。就質素方面而言，則要加強衛生署的職能，加強醫生執業的問責性，就各醫院的服務和成效進行比較等。在醫療融資方面，要就新增的公共醫療服務項目增加收費，試行雇主為雇員及家人購買一體化醫療護理服務等。

　　(3)在中期內推行《聯合保健》和《護老儲蓄》計劃。《聯合保健》是一份全民強制性保險計劃，用以支付住院以及慢性疾病的專科門診費用，由當局成立的半公營聯合保健基金公司推行，由政府、雇主、雇員和病人代表負責監督和管理公司，厘定公營和私營醫療服務提供者各項服務的劃一收費，並“替消費者擔任明智的醫療服務購買者”。全香港市民均須開設“護老儲蓄戶口”，由雇主和雇員分別供款雇員薪金的1％，並集中進行投資，以供市民在65歲退休後或不幸殘障時購買長期護理保險，用以支付老年護理所需的相關費用。《聯合保健》和《護老儲蓄》計劃的推行，可以避免醫療費用總開支的不合理上漲，控制政府的醫療支出，從而提高醫療的財政穩定性，以適應社會的變遷；改善醫療服務質量，提高效益；病人可自由選擇醫療服務提供者，维持並增進平等性。

　　(4)在長期，建議推行《競爭性一體化醫療護理》，以提供醫療服務及作出醫療融資安排。該計劃仍然由聯合保健基金公司負責管理，由基金和服務提供者通過洽商制定支付率，雇主和雇員自行供款，政府為貧困人士代付保費。醫管局重組為12-18個地區性醫療一體化系統，共同提供預防、基層醫療、門診、住院及康復護理等醫療服務，這種一體化的醫療服務，不僅可以打破原來服務提供者分裂隔離的局面，而且具備前面所述中期計劃的優點。⑥

　　四、香港醫療衛生制度對大陸的啟示

　　香港人口規模和地域面積雖然不大，但其醫療衛生保障模式非常典型。醫療衛生制度所遇到的問題與挑戰也具有一定的普遍性。在一國兩制的框架體系下，反思香港一百多年醫療衛生制度的實踐，我們可以得到以下四點有益啟迪，從而更好地服務於正在進行的內地城鄉醫療衛生制度的改革。

　　1．政府主導

　　美國是全球最市場導向的醫療衛生體制，醫療衛生的供给和需求都由市場來決定，政府只負責監管和提供公共衛生服務以及窮人、老人的醫療保險，但美國的醫療衛生費用高達其GDP的15％左右。而香港採用的模式卻是與英國、加拿大類似的政府主導模式，並結合了市場和政府干預兩者的優點，使國家醫療衛生體系既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性。香港的醫院主要都是政府的，政府承擔了95％以上的專科和住院治療，而普通門診體系則是完全市場化的，由於門診市場是充分競爭市場，因而門診看病很便宜，連藥帶醫平均150港元，從這個角度來看，就意味著門診可以部分有效控制醫療費用的上漲。

　　內地的醫療衛生曾經創造過輝煌的歷史，新中國成立之後的醫療衛生發展被全世界公認是一個非常成功的典範，這個成功的奇跡背景就是在政府主導醫療衛生事業。隨著經濟體制改革的深入，市場機制也被逐步引入到醫療衛生領域，但醫療衛生服務帶有強烈的公共品性質，是社會福利的重要组成部分，因而，不僅消除公費醫療弊端的改革初衷沒有達到，反而因政府缺位等諸多原因導致醫療消費成本上升、醫療服務質量下降、社會健康水平降低等而成為公眾最為關注和擔心的問題。可以說，是特定的制度供给產生了特定的行為，而這種特定的行為又必然導致了這種相應的結果。要從根本上改變這種結果，還是要使政府回歸到其相應位置，在其公共領域範圍內發揮職能。

　　2．管辦分離

　　香港的醫院由醫院管理局管理，而非香港衛生署，醫院管理局與衛生署同為特別行政區衛生福利及食物局的下屬機構，相互平行。前者作為非政府部門的公營機構，直接管理所有公立醫院及基層醫療；後者作為政府部門，負責管理公共及港口衛生。時光倒推20年，當時的香港政府與內地政府一樣扮演著“管醫院”和“辦醫院”的雙重角色，也同樣面臨著醫院管理欠佳、病人滿意度低下、醫療資源浪費與不足等諸多問題。在這種情況下，香港政府委託澳洲顧問公司研究改善公立醫院的管理制度，經過3年的公眾咨詢，出台了《醫院管理局條例》，並依此條例於1990年正式成立了獨立於政府的醫管局，醫管局的直接管治分多個層次，強調明確的權力及問責。

　　香港設置醫院管理局專業管理公立醫院的做法，對於整合區域醫療服務資源、提高衛生資源使用效率和統一規範化管理起到了促進作用，所取得的成效非常明顯。“管辦分離”值得我們借鑒，但能否迅速在全國推廣，卻不可一蹴而就。“管辦分離”是一個系統工程，是一場全方位的改革，需要有一系列相應的政策配套。只有在經濟比較發達的地區，政府可以给予一定的財政支持才能率先實現。

　　3．基層醫療衛生服務

　　基層醫療衛生服務是構成醫療衛生制度核心的、基礎性的部分。香港的基層醫療衛生服務網由公營醫療衛生服務機構、私營醫療衛生服務機構和非盈利社會醫療服務團體共同组成，擁有一批經過專業訓練的社康護士⑧，同時還有完善的醫療護理服務體系的支持，體現了人人平等、以健康教育為先導、重視市民齊參與等特點。我們要借鑒一些有益經驗，社區衛生服務設施由政府統一規劃和籌建，使社區醫療衛生服務與社區建設同步發展；健全和完善雙向轉診制度，利用社區健康服務管理系統，突破小循環界限，形成以市級各級醫療機構與社康站間的雙向轉診機制，優化衛生資源配置；鼓勵非政府醫療機構參與基層醫療衛生服務，打破公立醫療機構的壟断權，增強競爭機制與制衡。

　　4．農村及邊遠地區醫療衛生服務

　　與世界上其他任何國家和地區的狀況相似，香港的衛生資源也有集中在城市中心地帶的傾向，為了使新界、離島等偏遠地區的村民獲得良好的醫療衛生服務，衛生署通過流動診所和飛行醫生來開展醫療衛生服務工作，為在這些地方的開業醫生提供廉租房等。⑨目前，處於轉型時期的內地農村，計劃經濟時代的合作醫療體系已基本瓦解，新型農村合作醫療還未普及，農村衛生工作被賦予了前所未有的重視與支持。香港在提高農村和偏遠地區醫療衛生服務可及性方面的經驗，尤其是其注重發揮政府在服務提供中的主導作用，注重多元化的醫療衛生服務提供方法，制定相關政策吸引醫生到這些地方去開業行醫等方面，無疑是值得我們認真借鑒並在實踐中積極加以嘗試的。

　　香港的醫療衛生服務體系為增進市民的健康，维護政府和社會穩定，促進經濟發展方面發揮了重要的作用。雖然其自身還存在不少有待完善之處，但其成功經驗值得我們作為借鑒的藍本。正值香港回歸十周年，在一國兩制框架下，分析香港和內地兩種既有不同社會基礎，又有諸多相依相似的現實背景，客觀認識香港的醫療衛生制度，汲取和借鑒其成功經驗中的普遍性原則與制度安排，從而推動內地醫療衛生制度的改革就凸現其重要性。

　　参考文獻：

　　〔1〕http：//search．info．gov．hk／

　　〔2〕世界衛生組織.2000年世界衛生報告．北京：人民衛生出版社，2000．

　　〔3〕歷年香港政府年報．

　　〔4〕阮北平．香港公共醫療制度存在的問題分析．問題研究，2006，5：74-78．

　　〔5〕 Winnie Yip and William Hsiao．A systemic approach to reform Hong Kong’S heath care financing：

　　the Harvard proposal 2004.10.16．

　　〔6〕劉骐嘉，余倩蕊．“美國哈佛專家小组的建議”與其它醫療融資制度的比較，1999．

　　〔7〕Forts Bemens．Health insurance systems in The Netherlands，this paper is un update of a chapter previously written for a pubficafion of the EU Observatory，2003：56-67．

　　〔8〕李曉惠．香港基層健康服務管理體系簡介及借鑒．中華全科醫師雜誌，2005，3：86-88．

　　〔9〕楊善發．香港農村及偏遠地區的醫療衛生服務提供及啟示．中國農村衛生事業管理，2006，

　　(作者伍鳳蘭、黃涓，伍鳳蘭為深圳大學中國經濟特區研究中心講師)