醫患關係的基本屬性就是醫生和患者之間的相互影響，醫患交往雙方既是信息的發出者又都是信息的接受者。診療活動是一個醫患互動的過程，該過程不是孤立於社會整體系統的，而是社會整體系統的一個子系統，受社會整體系統所調控和制約，也只有在社會整體系統之中才能得以存在，發揮其應有的診療作用。離開了社會系統的支持，醫患交互就無從進行。因此，我們對醫患關係的分析，脱離不開醫患關係所處社會的政治、經濟和文化環境；其次，醫患關係也是一種具有多種屬性的特殊人際關係，有學者認爲它是一種法律關係，有的則認爲是一種特殊的經濟關係，還有人認爲應該是一種道德倫理關係。凡此種種，都表明醫患關係除了具有人際關係的社會性、歷史性、客觀性等一般特徵外，還因爲其所處社會政治經濟形態各异，社會文化和道德傳統不同而具有多樣性。

　　追溯歷史，醫生和患者最初只在私人服務領域中打交道，醫療只是發生於個人與個人之間的事務。在18世紀的歐洲，醫療服務，以及醫學研究和教育，開始由專業性的社團、行會和學會來規範，政府也開始以不同的形式和程度介入其中，進行干預。醫學逐漸走上了社會建制化的道路。人們認識到，公民健康水平的提高不僅與診療科技手段的進步有關，更重要的是，它還與一個社會的制度性因素密切相關。尤其是在公共衛生和基本醫療保障方面，國家和政府功能的恰當行使更是必不可少的。因此我們在考察各國家地區的醫患關係建設的時候，首先應該剖析該國的基本的醫療保障體系。本章將以地區劃分爲綫索簡要介紹各地區有代表性的醫患關係建設形式。

　　第一節　港澳臺及亞洲其他地區醫患關係建設

　　亞洲國家的醫患關係類型比較復雜。一方面，象中國、印度這樣文明古國既有自己的傳統醫療手段，也有以中國古典哲學爲基礎的傳統醫療倫理關係；這種本土哲學影響下産生的醫療觀念和醫療倫理不僅對本國具有深遠的影響，同時也對周邊其他國家的醫療觀念和醫患關係建設産生較强的影響。比如中醫倫理對日本、韓國、新加坡以及港澳臺地區醫患關係建設的影響；另一方面，象香港、印度、菲利賓等地區長期受到西方國家的殖民統治，醫療體系和醫患觀念多數模仿宗主國的醫療體系搭建而成，其醫患關係的構建又受到西方國家醫療保障體系的重要影響。還有如中亞國家長期在原蘇聯醫療體系内，在醫療模式和醫患關係上帶有强烈的前“蘇聯模式”的痕迹；在海灣地區的阿拉伯國家的醫患關係則與其伊斯蘭宗教文化息息相關。

　　一、港澳臺地區醫患關係建設

　　香港、澳門和臺灣地區長期處於資本主義體制下，醫患關係建設與我國内地有所不同。

　　（一）香港

　　從宏觀層面上講，醫療保障體系不同很大程度上决定了各國醫患關係的基本框架。鐘南山院士説過：“醫患關係緊張最根本的原因還是國家對醫療的投入不足，醫院要采用市場經營手段養活自己，壓力非常大。同樣爆發SARS，香港的公立醫院如威爾斯醫院的急診室可以停診一個月，却不用擔心生計；但在廣州，很多醫院受SARS影響，業務收入明顯下降，連醫務人員的工資奬金都有問題。”

　　由於歷史上的殖民關係，香港的醫療保障模式借鑒了所謂的“英國模式”，實際上就是把醫療服務的投資和醫療服務的提供合二爲一。但是同時香港的醫療保障體系又遵循了東方的政治傳統，即把政府提供服務和醫療的商業化行爲區分開來，形成了所謂的“香港模式”。“香港模式”主要指醫院由香港醫院管理局管理，而非香港衛生署。醫院管理局與衛生署同爲特别行政區衛生福利及食物局的下屬機構，相互平行。前者作爲非政府部門的公營機構，直接管理所有公立醫院及基層醫療；後者作爲政府部門，負責管理公共及港口衛生。香港醫管局的職能是：把公衆對醫院服務的需求提供給政府；管理和發展公立醫院系統；就公衆使用醫院服務須付的費用，建議恰當的政策；規劃設立公立醫院等。其下設三層管治架構，分别是最高决策架構的醫管局大會（董事局）、區域諮詢委員會和醫院管治委員會。

　　由於政府管理和醫療商業化行爲區分開，所以在香港，公立醫院醫生的收入和收益之間没有關係，保证醫生從整個盈利鏈條中解脱出來，得以按照最有利於治療的方向制定治療計劃，采取治療、護理措施。這樣做不僅保证了醫療治療，同時也保護了醫療行業的道德和信譽。另一方面，私立醫院直面社會監督和考核。通過醫療保險制度，保險公司作爲第三人，將以機構的形式對醫院的治療收費進行審視，無論從監督力度還是執行能力，都遠遠超過了患者對私立醫院的監督能力。在患者眼中，私立醫院回歸到機構、公司等更確切的定位上，只有獲得良好品牌，才有發展和盈利的可能，從而刺激了私立醫院的良性發展。

　　在醫患關係的構建過程中，由於管理、診治和收費之間的分離，這樣保证了醫生與患者之間能保持一種相對和諧的關係，同時也給私立的醫院留下生存的空間，保障了醫療手段和患者就醫選擇的多樣性。

　　（二）澳門

　　澳門的醫療系統受澳門特區政府社會文化司司長管轄，由澳門衛生局局長直接領導，其醫療體制分爲公營性質的政府醫療機構和私營性質的非政府醫療機構兩類。澳門的醫療網絡非常簡潔明瞭，主要由兩大分支組成：一是直接醫療，爲公營性質。在公立醫院政府爲九類人士免費提供專科醫療服務，包括：孕婦、産婦及需要産後護理者；十歲以下兒童、小學生、中學生和教師；傳染病者（帶菌者及懷疑帶菌者)；毒品服用上癮者；癌症相關病患者或精神病患者；囚犯；公務員；處境危險或貧困的個人或家庭；65歲以上的長者。二是間接醫療，性質爲私營，提供上一分支以外的醫療衛生護理服務。

　　澳門現在並没有完善的、有系統的醫療衛生法律，許多必要的醫療衛生法律如《醫療事故法》仍然是空白的。當有醫療訴訟時，只可根據現有的民法典或刑法典處理。醫療事故發生後，醫生可能要承擔下述三方面的責任：一是行政責任（警告、罰款、停牌)；二是民事責任（對受傷害者作出經濟賠償)；三是刑事責任。

　　醫患關係的另一方面，因爲澳門相對來説地少人多，居民和睦相處，澳門醫務工作者長期以來得到大多數居民的信任和支持，醫患關係一直保持良好。但隨着消費者權益逐漸受到重視，居民對人權的認識逐漸加深，澳門醫患關係也發生了微妙的變化，遇到醫療糾紛時，患者覺得“投訴無門”，醫者則覺得“有理説不清”的事例每每出現。

　　（三）臺灣

　　臺灣地區的醫療保障制度一方面借鑒了德國通過實施社會保險對公民實現醫療的社會保險體制，同時結合了美國“家庭醫師”醫療模式的優點，也提倡儒家倫理關係自律模式下建立和諧醫患關係。

　　臺灣提倡“家庭醫師”制度。家庭醫學教育訓練工作始於1977年，臺灣所有10所醫學院醫學係均設有家庭醫學科。臺灣提出的“家庭醫師”定義是“瞭解您全家人的健康狀况,給與您及全家持續性的醫療照顧,幫助您利用醫療資源,改善身體心理社會等方面的生活品質。”家庭醫師制度是臺灣地區開展醫療保險業務的基礎,實行家庭醫師制度與大陸地區目前實行的公費和勞保醫療制度不同,它是以家庭爲單位,而不是以個人爲醫療保險對象,家庭醫師制度的主要原則是:（1)持久性:能給予該家庭長期而非臨時性的醫療照顧。（2)全面性:能提供内外婦兒各主要臨床科室的全面服務,還包括預防、康復、體檢服務。（3)協調性:不僅提供醫護照顧,還應利用家庭和社區的各項資源,提供該家庭心理和經濟方面的諮詢幫助,充分利用各方面的資源。（4)可行性:在需要時隨時可得到家庭醫師的諮詢和幫助。（5)責任性:由醫保局安排的家庭醫師應接受繼續教育,提高服務的知識和技能,並與患者家庭建立良好的醫患關係,負起整體性照顧的作用。

　　在臺灣地區的醫患關係建設中儒家倫理的自律模式也發揮了重要作用。臺灣的醫患衝突比較少，因爲家庭醫生熟悉並掌握全家人的健康狀况，也與就診家庭長期的合作與交往，建立了很深厚的私人感情。很多時候醫生就像不住在家裏的“家庭成員”，所以很多時候他們會通過自律的方式來爲患者考慮。

　　二、亞洲其他國家和地區的醫患關係建設

　　亞洲的日本、韓國、泰國、印度和新加坡這些國家醫患關係建設的情况大致如下。

　　（一）日本

　　和臺灣一樣，日本基本的醫療保障制度采取了傳統的“德國模式”，通過社會保險爲公民提供醫療保障。日本的“國民皆保險”是於1950年提出的，1957年社會福利部才成立有關的推進機構，1958年末通過國民保險法，1961年開始正式實施。第二次世界大戰以後，日本農業和消費者合作社也開始關注到醫療服務。

　　在具體的醫患關係中，日本通過采取一系列措施，有效地緩解了醫患矛盾。一是建立醫患信任關係，提供優質服務。病人和醫生的信賴關係至關重要。只有相信醫生才會對診斷結果深信不移，並在治療過程中給予積極地配合，同時患者的信任會使醫生增强自信，有利於病情的診斷和治療。這種互相信賴的關係在高收入者和私人醫生之間比較普遍，因爲長期的合作關係而建立的友誼，醫生能够設身處地爲病人着想。爲了增加病人對醫生的信任，日本1995年由厚生省、日本醫師協會、日本醫院協會、健康保健聯合會共同發起成立了醫療評估機構，其主要任務是監督醫院向患者提供優質服務；其次是從失敗中汲取教訓，减少事故發生。最近一個時期以來，日本重大醫療事故不斷，爲了讓人們在失敗中總結經驗，日本厚生勞動省建立了醫療事故數據庫，成立了由醫生、律師、民間組織代表參加的醫療事故信息研究會。研究會的主要任務是對全國醫療事故有一個準確的把握、研究如何預防事故、查明事故原因以及發生重大事故時如何應對；最後是通過法律手段協調雙方關係，做到發生醫療事故有章可循。在醫療過程中，事故總是難以完全避免，原因也多種多樣：有的因爲醫生責任心不强，忙中出錯；有的則是誤診造成的；有的則因爲醫療方法不當，而醫療方法不當經常會導致醫療事故。按規定，發生醫療事故後，醫院要向有關部門報告。有關部門要向病人家屬作出解釋，屬於院方的錯誤，醫院要真誠道歉，並在經濟上給予賠償。如果有醫患雙方對責任承擔存在争議，可訴諸法律，有關部門根據調查結果進行處理，觸犯刑法的還將被追究刑事責任。正因爲發生醫療事故後有章可循，日本才很少發生患者及其家屬與醫生發生激烈衝突的現象。

　　（二）韓國

　　韓國醫療體制也實行的是全民保障的模式，在韓國，1960年提出建立福利國家的宏偉藍圖，1976年修訂《醫療保險法》，直到1989年全民醫療保障才得以全面實施。但是醫患糾紛依然嚴重影響韓國的醫患關係正常發展，具體其原因，韓國專家認爲：

　　1.醫患溝通障礙，使患者對醫生産生不信任心理，即便不是醫療事故，也可能演變爲嚴重的醫療糾紛。其主要原因是隨着醫學分科越來越細，不少專科醫生無法對涉及患者疾病的其他學科知識作出充分的解釋；患者對醫療行爲期望過高；醫生對須承擔的法定義務和責任的内涵把握不足等。

　　2.患者對醫生價值觀發生變化這是韓國引發醫療糾紛的根本原因。以往，醫患之間是施惠和受惠的縱向不平等關係，而現在變成了以診療合同爲中心的横向平等關係。

　　3.缺乏補償機制，在韓國醫療機構絶大多數是個體及私營性質。由於缺乏相應的補償機制，發生醫療事故，醫生可能傾家盪産，所以，醫生多對賠償責任持否定態度。而患者又多認爲拖延解决對自己不利，致使一些不理性的行爲發生。

　　4.缺乏糾紛調停機制韓國目前尚未建立糾紛調停機制。韓國在《醫療法》中規定了醫療糾紛調停制度，但由於與醫患的現實想法距離太大，不得不成爲一張白紙。專家認爲，需要建立專門的制度或機構，通過公正、簡便的方法判斷醫療過失歸屬及損失範圍，對患者給予適當的補償，避免醫療活動受影響。2001年，韓國大法院强調“調停優先原則”，使《民事調停法》的調停工作活躍起來。韓國和解的醫療糾紛已達70%，這種方式能够較好地緩解法院“一刀兩斷”判决帶來的醫患感情對立的不良後果，尤其對公益性質濃厚的醫療糾紛而言，作用是無以替代的。

　　（三）泰國

　　在泰國，1997年的憲法規定人人享有衛生保健，2003年基本實現全民覆蓋。2001年之前，泰國的各種健康保險計劃包括國家公務員醫療保障制度、社會保障計劃、工人保險計劃、自願性健康卡計劃、低收入健康卡制度以及私人保險計劃，其覆蓋的人群占總人口的803%。2002年4月起開始實施“30銖計劃”全民健康保險（UCS）（簡稱“30銖計劃”)，目的是覆蓋當時没有任何健康保險或者福利計劃的人群，實現全民覆蓋並取代健康卡計劃。因此，從2002年4月正式實施該計劃開始，泰國成爲中低收入國家中爲數不多的、爲全體居民提供基本衛生服務保障的國家之一。最終實現了醫療保障覆蓋達95%以上人口的目標。

　　值得一提的是泰國政府也十分重視農村醫療保障，把近50%的衛生經費投向農村，對保障農民健康、促進經濟發展起了重要的作用。泰國醫療保障制度分爲3類：一是企業爲雇員購買的强制性醫療保險。二是對農村居民實行自願購買健康卡制度。凡農村居民，除享受免費醫療和自願參加私人醫療保險以外，均可參加健康卡保險。三是對公務員、國有企業職工、僧侣、60歲以上老人、12歲以下兒童、殘疾人和窮人，實行免費醫療。對貧困綫以下的農民實行免費醫療制度，由政府發放免費醫療許可证，受益者占農村人口的14%。

　　泰國的實踐證明，社區衛生服務體系對擴大醫療保障覆蓋率，引導衛生服務籌資，提高衛生服務效率，及艾滋病防治等做出了重要貢獻。泰國的社區衛生服務被世界衛生組織稱爲“市場經濟條件下實現人人享有衛生保健改革的新思路”。全民健康保險計劃的實施，不僅保障絶大多數國民就醫就診的問題，同時由於大部分的醫療費用由政府通過財政投入，醫患關係的商業化程度大大降低，在很大程度上也改善了醫患關係。

　　（四）印度

　　印度是世界上人口僅次於中國的發展中國家，但印度的醫療保障體系在世界上是有名的，它保证了絶大多數人享受近乎免費的公共醫療衛生保障，一般老百姓看病的費用絶大部分是由政府支出，這極大地促進了印度社會的整體發展。1949年印度通過的第一部憲法中明確規定“所有國民都享受免費醫療”。只要不是大病，無論是誰都可以接受免費醫療。

　　印度政府始終認爲：對於健康及醫療行業而言，完全市場化和商業化可能會是一個灾難，這會極大地抬高醫療價格、增加社會支出，而這一切最終要轉嫁到病人的頭上。從而最終將使醫患關係嚴重惡化。因此，印度醫療保障制度堅持兩手抓，既扶持政府醫院的穩定運轉，又鼓勵私立醫院健康發展。這種公立、私立醫院并存的現象使得印度的富人和窮人病患者各有所依。

　　印度政府爲了確保其醫療系統的順利運行，徹底解决醫患關係中結構性矛盾，采取了以下一些行之有效的措施：

　　1.合理利用政府投入，積極推行全民免費醫療制度。據今年世界衛生組織成員國衛生籌資與分配公平性評估排行榜顯示，印度在全世界居第43位，居發展中國家前列。在未來三到四年裏，印度政府對醫療體系的投入將進一步提高，公共衛生部門的支出在國内生産總值中所占的比例將進一步提高。

　　2.幫助弱勢群體，使他們看病基本上不花錢。印度的農村醫療網絡很健全，占印度人口72％左右的農村居民和城里人一樣，享受國家提供的免費醫療。

　　3.對私立醫院實行嚴格的監管。私立醫院在印度醫療體系中也發揮了重要的作用。但政府對這些私營醫院有嚴格的監管，如項目的審批、診療費管理和醫藥費管理等等，以便讓全國醫療的整體費用能够維持在一個較低的水平。

　　4.鼓勵私立醫院擔負一定的社會責任。印度政府積極鼓勵發展私立醫院，使他們擔負一定的社會責任。由於政府醫院不以營利爲目的，因此其條件比私立醫院要差得多。經濟條件比較好的患者很自然地“分流”到私立醫院。

　　5.積極探索建立醫療互助保險體系。近年來，爲保障廣大農村人口的健康安全，印度一些地區的行業聯合組織和非政府組織開始行動起來，針對發病率較低但醫療費用較高的大病風險，積極介入農村醫保，牽頭幫助農民投保，走出了發展中國家農村醫療的一條新路。

　　6.努力改進農村地區的醫療衛生條件。目前，印度政府正在增加公共投入，并且盡可能地讓醫療保險政策成爲一項强制措施。除此之外，政府還對一部分醫療行業進行補貼，盡可能避免出現百姓因爲貧富差距而無法看病的情况。即使你没錢，只要你去任何一家政府醫院，醫生就必須給你診治，這是印度政府的基本政策。

　　印度的醫患關係建設類似於香港，政府承擔大部分國民的醫療費用，公立醫院不收費，有效地緩解了醫患之間由於利益分配帶來的衝突。同時私立醫院的存在，也滿足了就醫的多樣性。

　　（五）新加坡

　　新加坡是實施全民醫療保險的國家，政府致力於維持國民負擔得起的醫療保健服務，確保每個國民不論經濟狀况如何，都能獲得良好的基本醫藥服務。新加坡從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保证將來患病時的費用。新加坡的這種保險模式是以保健儲蓄爲基礎，在强調個人責任的同時，又發揮社會共濟、風險分擔的作用。

　　新加坡主要通過對醫療價格的監控和醫院管理嚴格的監控來保障公民就醫就診的質量。具體的措施有：（1）是建立公立和私立醫院兩種所有制醫院相互競争，醫藥價格藉助市場機制調控，有關媒體及網上及時公佈各大醫院的平均住院費用、平均住院天數及單病種費用供患者自行選擇。私立醫院費用相對較高，但也是患者自願選擇。（2）是新加坡醫院不存在藥品虚高定價、過度用藥等問題，醫院藥品收入只占總收入的10%左右，而我國竟高達50%左右。（3）是新加坡政府一旦發現公立醫院的管理弊端後，及時進行重組，國有民營，公司管理，改變撥款方式等，重新激起了公立醫院的生機活力。

　　這些措施有效地遏制醫患衝突，保障了和諧醫患關係建設。

　　第二節　歐洲、北美及其他地區醫患關係建設

　　歐洲和北美地區是現代國家醫療衛生保障體制的策源地。既有倡導“全民醫療模式”的所謂“英國模式”，也有以市場爲導向的所謂“美國模式”，還有以德國爲代表的通過實施社會保險對公民實現醫療的社會保險體制。由於歷史和政治的原因，這幾種模式不僅各具特點，而且影響了其他地區和國家醫療保障體制的建立。這些醫療模式在宏觀層面上决定着歐洲各國的醫患關係的建設。在具體的醫患關係的研究和處理實踐中，一些得到全世界基本認同和遵循的醫患關係基本原則和概念也始於歐洲和北美，比如“知情同意原則”和“交流溝通原則”等。可以説，歐美各國的醫患關係以及其處理原則代表了當代醫療保障模式和醫患關係建構模式的主流。

　　一、歐洲

　　歐洲相對發達，這裏主要介紹英國、德國、法國和俄羅斯。

　　（一）英國

　　20世紀下半葉,英國首先宣佈建成公民從“摇籃到墳墓”均有保障的福利國家,即實行了對所有居民提供免費的綜合衛生服務,費用由政府財政負擔。

　　英國現實行的是國家保健服務制度屬於典型的全民醫療制度,是在1942年著名的貝弗裏奇報告基礎上、依據英國“國家衛生服務法”於1948年建立起來的。主要强調國家中央集權控制衛生資源,主要特徵是國家財政預算在衛生保健方面的投入占衛生經費的90%以上,居民享受免費程度很高的醫療衛生服務。英國的這種醫療體制在全世界範圍内有很强的代表性，是政府爲主導的醫療體制的典型模式。

　　英國醫療體系的另一個特色就是强調社區衛生保健。以社區爲基礎,對社區人口的組成、居民健康狀况、環境與健康、職業與健康、飲食與健康以及個人衛生、婦幼衛生、結核防治、衛生教育、保健組織、醫務人員法律責任等一系列問題,經過調查研究,得出的結論爲英國保健服務體系的建立、工作的系統與規範奠定了基礎。

　　社區醫療服務背景下産生了“社區醫生與本區醫患”的新型關係。在英國,實行的是社區化醫療服務,每一社區都有自己的社區衛生服務（Community Health Service) 中心,CHS中心承擔全體居民的各項初級衛生保健工作,包括:傳染病、慢性非傳染性疾病的治療,意外傷害的預防,疾病的初級診療和持續性照料,慢性病的管理（如哮喘等),社區的現場急救醫療,社區、家庭的護理、婦女産前、産後保健,兒童保健,老年保健,重點人群的疾病篩查,社區康復,健康教育的諮詢指導,計劃生育指導,並協調和指導有關護士提供相應的衛生服務等。每個中心一般覆蓋1萬名左右的居民,社區實現全科門診,但有特殊情况,可以隨時找到醫師。除全科門診外,還根據本地的疾病流行及診療、防治需要,開設一些專科門診,如:哮喘病、糖尿病管理門診,兒童發育監測及計劃免疫門診,良好母親門診（包括避孕指導、婦科健康檢查等)。正是在這種完善的初級衛生保健服務,造就了“社區醫生和本區患者”這一新型醫患關係,使患者的利益在最大程度上得到了保障,也使醫務人員增强了責任感,從而使傳統的醫患關係得到進一步的優化。其次,是産生了全科醫生（General Practice）與患者的關係。在英國,每一位英國公民都可在自己選擇的社區GP（全科醫生)處註册,並與之建立穩定的醫療保健關係。GP是由患者精心挑選的,他負責家庭中每一個人的健康,爲家庭中每一個人提供從小到老的全程醫療服務,其核心是服務終生和服務會員。家庭每一個成員的健康和疾病都由固定的專職醫生詳細記録備案,以便提供準確及時的服務。一般情况下,居民生病會先找自己的GP（急診除外)就醫,當GP不能解决時,再由GP聯繫轉往其它醫院。根據政府有關規定,GP由國家發給全額工資,個人收入與給病人開處方、檢查等診療服務量無直接關係。GP通過與衛生局簽訂合同,才能得到在他的區域註册居民的全部醫療經費,並全權保管和使用,同時爲病人提供24小時初級保健服務。因而GP是患者醫療經費的“管家”,是患者健康的“守門人”,被稱爲“持資GP”。“持資GP”代替病人選擇就診醫院、科室及專科醫生,爲病人提供最合理、最有效的醫院衛生服務,提高診療效率,减少病人在醫院的候診時間。同時與患者也創立了良好的醫患關係。第三,是完善了由制度調控的醫患關係。在英國,醫生一旦出現了問題,在這一行就很難立足,情况嚴重時,患者還可以通過法律來解决問題。在英國,已經有一個比較完整的體系——醫療意外處理保險、醫生責任保險、醫療民事賠償制度、侵權訴訟、獨立醫療意外鑒定委員會、醫生問題的公衆監督委員會,通過這個系統,大多數醫療糾紛没有進入訴訟審判就解决了,小部分通過保險索賠和侵權訴訟。與保險公司聯手普遍實行醫生職業風險社會化,一旦發生醫療事故,患者可直接向保險公司索賠。

　　英國醫患關係處於相對穩定的狀况。在醫生眼裏,每一位患者都是納税人,患者的概念相對弱化,顧客的概念得到强化。他們視顧客爲上帝,認爲醫務人員所做的一切都是爲上帝服務。同時强調醫療服務中的隱私、舒適和尊重。

　　（二）德國

　　歐洲大陸另一種有代表性的醫療模式就是“德國模式”。德國是現代社會保障制度的起源地，是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。1883年德國首次通過了國家疾病義務保險法，至今已經有了比較完善的社會醫療保險模式。其特點是：社會健康保險體系與商業健康保險體系共存，醫療保險基金社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。西歐和南歐的許多國家都長期堅持這種强制（義務)性的醫療保險。它爲保障絶大多數居民享有健康的權利起到了重要作用。

　　在德國，幾乎人人參加義務醫療保險。保險金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現瞭高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療，體現了社會的公平性。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。勞動者、企業主、國家一起籌集保險金，體現了企業向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發病率低向發病率高的地區轉移。低收入或失業者享受國家預算出資的福利性保險，如18歲以下無收入者以及家庭收入低於一定數額的，可免交某些項目的自付費用。

　　在具體醫患關係方面，德國以爲醫療保險主要由國家承擔，所以醫患關係比較簡單，醫療糾紛也相對不多。其次，德國在解决醫療糾紛方面既注重立法保障，同時也注意針對醫療事故和醫患關係的特點做到靈活處理。德國的保健法對醫患關係進行公法和私法雙重調整。這種保健醫師與病人之間的平行的法律關係，堪稱德國保健法的特色之一，亦即兩者之間同時存在保健法律關係以及民事契約關係：診療行爲的範圍及其費用的返還方式由保健法規範，然而發生醫療過失，造成病人主體權利受損時，如身體、生命、或健康等，受害人對加害人依一般民事規定主張損害賠償請求權，至於責任的判定，則依民法的規定。

　　（三）法國

　　法國的醫療體制基本以公立醫院爲主。公立醫院規模較大，甚至有大型醫院管理集團。但無論哪一類型的醫院，都納入國家醫療保障體系，都要接受必須的統一管理和認证。

　　法國有兩套獨立於衛生部的醫療衛生管理機構。醫療評估局就是其中之一。該機構隸屬衛生部，由國家撥款，但决策獨立，成員是醫藥各領域的知名專家。按規定，法國各醫院每4年接受一次檢驗認证，評估結果在醫院信息網上發佈，並提供給專業媒體報導和分析。對醫生的職業和醫療安全的評估特别引人關注。如果醫院没按這項規定辦，或其管理和服務質量不合格，評估局有權勒令醫院停業整頓，但醫生的從醫資格由全國醫生委員會决定，評估局不管。如果有醫院因醫療安全質量不合格，政府會予以懲治性關閉。倘若一家醫院的業務量不够，醫生得不到規定的業務量，就會影響業務的熟練程度，該醫院就有被合併的可能。

　　評估局的報告每年都成爲社會的熱點話題。通過這種透明度極高的做法，老百姓可對各家醫院的情况瞭如指掌，同時，他們也有資格向評估局反映意見。另外，對於藥品的質量及價格，評估局也進行評估。如果兩種藥的效果差不多，一個貴一個便宜，評估局可决定從醫療保險中撤掉價錢高的那種。

　　法國醫院的院長權力有限。法國每家醫院都必須設立一個管理委員會，該機構俗稱“醫院議會”，其職責是對醫院的管理進行監督與制約。公立醫院管理委員會的主席由當地民選的市長擔任，委員中有醫院各部門代表、各工會代表及省市等行政機構代表和病人代表。院長是任命的，每年要向委員會提出工作計劃和總結報告。

　　爲了更好地履行全民團結互助的思想，法國在9年前實施了重大醫療改革。凡涉及全國醫療衛生費用重大開支和决策的，都要經過議會批準，改變了過去由衛生部説了算的做法。因此，法國人一提起其醫療保險就十分驕傲。靠規劃和管理提高醫院的信譽，而不看重廣告，保障病人利益，是法國醫療體制的一大特色。

　　正因爲國家、社會機構對醫療衛生事業投入了大量的財力。醫療體系完善，擁有成熟的就診、轉診制度，病人在社區醫生或私人醫生處就診後，有的疾病雖然不能在那裏獲得治療，也往往能得到就診指導。知道應該找哪家醫院，哪位專科醫生治療。各級醫院都有各自醫院的特色，專科性質强，不追求大而全。醫院醫療設備完善，醫療技術先進，病人進入醫院後都會有至少一次專家會診，制定治療方案、治療計劃。以此保证了醫療的質量。絶大部分的病人治療效果都比較好，因此大都比較滿意，醫患之間關係融洽。

　　（四）俄羅斯

　　俄羅斯社會醫療體制繼承了原蘇聯的社會主義醫療服務保險模式。社會主義醫療服務保險模式主要是指原蘇聯、朝鮮以及原東歐一些社會主義國家實行的對居民全部免費醫療服務的模式。其主要特點是：衛生經費主要來源於國家預算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費醫療服務。

　　俄羅斯實行免費醫療。在俄羅斯的門診部就醫看病、儀器診療也都免費。俄羅斯實行醫藥分離，醫生給患者開具藥方，患者憑藥方到任何一家藥店購藥（根據規定享受公費或自費)，因此，在俄羅斯不存在醫生領取藥品回扣的事，也從一定程度上避免了藥物浪費。

　　此外，俄還設立了醫療保險基金會，對1000多種常用藥品實行免費；根據不同情况、按照不同比例，個人承擔部分手術費。一些特殊人群還享有短期社會優惠政策，比如孕婦的定期檢查費、臨産住院費，憑居住证和政府發放給居民的醫療保險卡可享受全免待遇；育嬰母親可帶薪在家專職看護，最長爲兩年；無固定工作的低收人家庭的準媽媽，自懷孕起就可申請免交家庭住房公共事業費。

　　總之，俄羅斯的醫療保險體制以法定醫療保險爲主、私人醫療保險爲輔。交納工資額的15%爲法定醫療保險。目前在俄羅斯低收人人群主要是靠免費醫療，而有經濟能力的人群大多選擇自費醫院或自費醫療保險途徑。

　　全民免費醫療模式也使得俄羅斯醫患關係處於一個相對和諧的狀態。但是存在的主要問題是醫療資源供應不足導致的醫生的特權。由於俄羅斯經濟發展水平不及西歐和北美的發達國家，全民免費醫療使得醫療資源供應不足。而醫生掌握着供給的處方權，决定了其在醫患關係中主導地位，而患者基本上處於一個相對弱勢的地位。這種狀况的長期存在會導致醫患關係畸形地發展。

　　二、北美

　　在北美的美國和加拿大這些國家，其醫患關係建設狀况，總的是呈現出發達國家的類似特徵。

　　（一）美國

　　美國是全球範圍内市場導向性最强的醫療衛生體制，醫療衛生的供給和需求由市場决定。美國也是發達國家中唯一没有全民保險制度的國家。1990年，美國推出了一個創新的醫療制度——管理保健制度，將醫療保險和醫療服務的功能結合起來。管理保健就相當於保險公司和醫院醫生的選擇性合約：保險公司將一定數量的參保者包給某醫院或醫療集團，參保者的醫療費用超過約定的數額，由醫院自己承擔；數額没用完，醫院保留餘額。其機制是節支收益，醫院節約的越多，結餘的也就越多；弊端是醫院爲了省錢，可能會抑制病人的合理需求，該做的檢查也不做了，該開的藥也不開了。所以管理保健制度很有效地控制了醫療費用的上漲，而且醫院的效率也提高了。但是這種制度實施的前提是必須要有廣泛的醫療保險覆蓋面。

　　政府除了嚴格監管外，還負責爲窮人、老人提供醫療保險和公共衛生服務。市場的好處是高效率和能創造無窮盡的、能最大限度滿足人們需求的服務項目，但是在醫療服務越來越好的同時，醫療費用也越來越高。特别是美國政府在1965年設立窮人、老人醫療保險以後，更促進了醫療費用的上漲。這一方面是由於政府支付窮人、老人醫療保險，醫院和患者均有過度消費醫療服務的現象；另一方面由於政府無法控制市場上不斷上昇的醫療服務的成本和價格，政府的財政負擔越來越重。

　　由於醫療市場化改革的進程,醫患矛盾與衝突的加劇,美國一些學者開始注重對醫患衝突的實证研究。例如,1989年全美蓋洛普民意調查表明:75%的被調查者認爲醫生讓病人候診的時間太長,67%的人認爲醫生太注重賺錢,另有57%的人説醫生不像以前那樣照顧病人了。約有56%的人説他們像在十年前一樣尊重醫生,但26%的人説他們不那麽尊重醫生了（因爲醫生想的都是賺錢,對病人缺乏關心,不願意在病人身上花時間,或者病人有過遇上壞醫生的經歷),14%的人説他們比以前更尊重醫生了（因爲醫生知識更淵博了,而且或者因爲回答者逐漸蒼老,或者有一份好工作,或是因爲面對的壓力和挑戰越來越多,他們更需要醫生。)總的來説,似乎對醫生的不滿比以前多了,人們心目中的醫學形象越來越像一項商業。〔1〕

　　美國醫患關係中的遵循一個重要的原則就是尊重病人的“知情同意權”。知情同意原則在美國司法適用的發展過程中最初是和侵權概念相聯繫的,意指“一種非經同意的、有意的侵犯”,因爲大多數醫療行爲都涉及到對病人某種程度的接觸,因此没有得到病人明示或暗示同意的任何接觸,都被視爲對病人的侵犯。這種理論在司法關注的另一面,平行地發展爲倫理學的“個人自主性原則”,它反映爲一種信念或者爲一種倫理道德原則:個人有權免受非經同意對他或她自身的干涉。20世紀50年代,出現了第一個把知情同意原則置於了醫療事故的背景下的標誌性的判例。醫患雙方由於知識的不平等造成權利的不平衡,要求醫生提供更多的信息給病人,這就向傳統的醫患關係提出了挑戰,也可减少雙方權利不平衡引起的一些問題。研究者曾提出知情同意有六項有益的功能:保護個人自主權;保護病人作爲人的地位;避免欺詐和脅迫;鼓勵醫生認真考慮他們的决定;培養病人合理的自决;公衆一般地介入醫學。〔2〕21世紀60—70年代,美國的女權運動、病人權利運動聲勢浩大並於1973年頒佈了“病人權利法案”,它特别强調病人有權瞭解對他們實施的醫療措施、負責治療他們的醫生的姓名、治療費用、他們的總的治療方案,以及他們對治療措施可以有哪些選擇。直至比徹姆和奇爾德雷斯編寫的《生物醫學倫理學原則》中提出四原則——無傷、行善、自主、公平,它們幾乎成爲醫學倫理學家和臨床醫生解决倫理學難題的法寶。盡管20世紀90年代以後,有的學者反對知情同意原則，比如加利福尼亞國立大學的懷特和贊普曼就提出放棄知情同意原則。但由於在實踐中無法尋到更好的出路以替代原則主義,因而在相當長的時期内,原則主義將依舊活躍在生命倫理學的舞臺上。

　　在具體的醫患互動中，美國醫生很强調醫患之間的交流和互動。在美國,醫患溝通是醫生必備的臨床技能之一,也是醫學院學生的必修課程。另外，美國醫生會對病人進行長期追踪和隨訪，這便於整理資料進行統計，對疾病的發展進行瞭解。這些對於解决疑難病症以及推動醫學研究，無疑更加有利。

　　美國醫患關係的矛盾則主要存在於三個方面：第一是語言障礙。患者和醫師如果説不同的語言就難以溝通;第二是文化障礙。在美國,人們非常開放,如果患者患了危及生命的疾病,例如糖尿病或癌症,他會直接告訴患者患了糖尿病或癌症,醫師和患者一起討論什麽是最好的選擇。然而在一些國家的文化中,情况並非如此,醫師並不把真實的情况告訴患者,或患者的家屬不想讓患者知道他的病情,因而患者不能做出適當的决定。醫師瞭解這些文化方面的差异非常重要,既給患者提供足够的信息,同時又不冒犯他們的文化。第三個障礙是資源,也就是金錢。美國有2億人口,（2006年時已經3億人口）其中4500萬人没有醫療保險,這些患者患病後也到急診室就診,但他們常拖延到疾病的晚期才去就診,那時醫師往往難以幫助他們。

　　（二）加拿大

　　加拿大自20世紀60年代開始推行社會醫療保險制度，與德國的傳統模式相比要簡化很多。這種公共醫療保險的主要特點是：政府直接舉辦醫療保險事業，老百姓納税，政府收税後撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費服務。具體内容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫療保險資金主要來源於依靠地方税收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區政府獨立組織、運營省内醫療保險計劃。保險内容覆蓋所有必需的醫療服務，醫藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規定的項目外，公衆免費享受所有基本醫療保險。此外，還鼓勵發展私營保險以及商業性補充醫療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫療保險項目。

　　在加拿大，國民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括各項醫療服務、診金、住院和手術等費用，但不包括藥費。如果你的家庭醫生認爲你需要住院，甚至手術，不論手術大小，以及一切的化驗，全部由醫療保險計劃負責。在住院期間，病人的伙食、藥費等都不用自己支付。不過，加拿大公費醫療系統近年來也面臨着越來越多的問題，聯邦政府和各級省政府都在努力尋找可能的解决辦法，如提供更多的財政撥款，讓病人交納一定費用，提倡私營醫院與公費醫療系統進行競争，以及進行機構改革，提高效率等。

　　加拿大政府很重要和諧醫患關係的建設，尤其關注溝通和交流在醫患關係中所扮演的角色。研究表明：在國家醫師執照考試中溝通技巧一項得分低者，日後行醫時遭到的投訴更多，投訴的内容主要包括溝通不良和對患者不够關心。政府認爲良好的醫患關係有助於患者建立對醫師的信任,能讓醫師更好地發揮工作熱情,甚至可以改善治療的效果。

　　第三節　拉美、澳洲及非洲地區醫患關係建設

　　由於在近現代歷史上長期的殖民關係，拉丁美洲和非洲各國的醫患關係和醫療模式也是各具特點。其共性在於一方面以宗主國的醫療模式和醫患概念爲主導，另一方面也受民族傳統醫療模式甚至巫醫的影響。澳洲則是英聯邦國家，其基本的醫療保障模式基本按照“英國模式”來構建。

　　一、拉丁美洲

　　在拉丁美洲，墨西哥、古巴和阿根庭在醫患關係建設上是很有特色的。

　　（一）墨西哥

　　自1943年起，墨西哥開始設立社會醫療保險項目，分别爲公立部門和私立部門的工薪階層提供醫保。一部分收入較高的階層則可以自行選擇商業醫保。墨西哥衛生系統改革從2001年起進入試運行階段，2003年5月15日頒佈相關法律，2004年1月1日起依法建立社會醫療保障系統，並在全國範圍内正式啓動改革。在改革之前，墨西哥醫療系統主要存在“三低”問題：公共衛生支出低、醫療保險覆蓋率低、各州之間人均衛生支出的均衡性低。如今，改革已經初顯成果，墨西哥醫改的核心在於逐步建立面向全民的社會醫療保障系統，而社會醫保系統得以奏效的關鍵則是建立起以中低收入人群爲主要受益目標的“大衆醫療保險”。據墨西哥衛生部提供的數據，截至2006年底將有510萬墨西哥家庭、即2200萬人加入“大衆醫療保險”項目。這一項目計劃繼續保持每年新增14%的家庭，在2010年前實現全民醫保。

　　墨西哥是一個收入很不均衡的國家，收入差距很大，這樣改革的累進性就非常重要。在墨西哥，20%的額外基金花在10%的最貧窮人口上，而只有21％的額外基金花在最富的人身上，所以從受益角度來講，改革是累進式的。

　　墨西哥和諧醫患關係建設的經驗在於：在住院部，醫生必須親自問診，不能委托實習醫生代勞；每天醫生應該至少探望病人一次；醫生應該對患者或其家人充分講明病情；醫生還必須具備最新的醫學知識。專家認爲，應該尊重患者的權利，這些權利包括：得到適當的醫療服務；受到尊重；擁有知情權；病情應被視爲隱私；患者的意見應受到重視。

　　（二）古巴

　　古巴被認爲是在低收入水平上也能擁有健康的範例。“古巴之謎”這個説法是世界銀行在2005年度的《世界發展報告》中提出來的，用於指古巴“没有（經濟)增長也能（使人民)擁有健康”的卓越成就。同時，古巴的醫患關係也是處於相對和諧的狀態。

　　古巴政府在醫療方面所花費的國内生産總值要高於其他拉丁美洲國家。2000年古巴在醫療方面的公共支出超過了國内生産總值的10%，2002年也達到國内生産總值的66%。政府把注意力集中於爲農村提供醫療服務。政府要求所有醫科院校新畢業的學生到農村服務一年。政府還增加了農村醫療設施的數量。1961年，政府將私立醫院收歸國有，使公共部門成爲醫療服務的惟一提供者——這種狀况至今没有改變。

　　在醫療體制的運行與操作上，古巴雖然保持了有效運作，但是没有什麽特别之處。古巴之謎的關鍵在於其社會制度。社會制度决定了其出發點是爲大多數窮人服務，政府不惜爲此提供公共資金、設計有效的激勵措施。這樣做的結果是不僅造福於大多數國民，而且能够滿足廣闊的國際市場的需要、取得世界性的聲譽。古巴的醫療模式本身依賴三個支柱：給服務提供者以明確的指示、對員工進行激勵、對醫療系統進行監督與評估。古巴取得的成就源自其以社區爲基礎擁有大量醫務人員的醫療體系、積極性很高的員工以及對醫療服務狀况的密切監督和評估。

　　所以古巴和諧醫患關係的建設也是建立他的醫療保障體制高效運行的基礎上。

　　（三）阿根廷

　　到2005年底，阿根廷已經基本實現了全民醫療保障。阿根廷醫療衛生體制由三個組成部分：一是公立醫療服務系統，即公立醫院，由各省、縣、市政府舉辦；二是工會醫療服務系統，即工會醫院，由各行業工會或企業工會舉辦；三是私立醫療服務系統，即私立醫院，主要是私人開業。

　　公立醫院顧名思義就是國家醫院，到公立醫院就醫無須付費，但由於效率較低，且就醫人數較多，通常需要事先預約或排隊。如果要等名醫的號，有的則可能需要等一兩年的時間。工會醫療服務系統是阿根廷衛生體系的一個特點，這有點類似我國原有的勞保制度。在業職工將收入的17%左右，作爲失業、養老和醫療保險金交給行業工會。行業工會通常舉辦醫院，爲會員提供醫療服務。在業人員及其家屬的醫療服務基本上有工會系統醫院覆蓋。到工會醫院看病，門診藥費自己出一半，住院時醫藥費全免。私立醫院是貴族醫院，目標客户是那些老闆和有錢人。私立醫院條件很好，但收費較貴，有一部分私立醫院只接受其會員就醫。有一點值得强調的是，阿根廷的公立醫院的醫生待遇很低。阿根廷人認爲行醫就是奉獻，選擇了學醫，就選擇了奉獻！政府規定公立醫科大學的學生必須到公立醫院服役7年以上才能到其它地方工作。所以絶大多數名醫，就算在私立醫院就職，也會每周到公立醫院工作一兩天，作爲他們對社會的回報和奉獻。

　　在具體醫患關係的構建上，阿根廷重視保障醫生職業的收入，同時也提高醫生職業的神聖感。在阿根廷，醫生是自由職業者，政府規定公立醫院與醫生工作合同每周不超過40個小時，其他時間醫生可以與社區衛生服務機構、私立醫院和其他公立醫院簽訂工作合同，多點執業，並取得合法收入。其優點是既解决了基層醫療機構的高質量醫生來源問題，又增加了醫生的收入，所以雖然説是奉獻，實際上醫生的收入一般是社會平均工資的3～4倍以上。在阿根廷，遇到重大疾病或需要動手術時，病人也會給主治醫生送禮，但這絶對不是我們概念中的送“紅包”，而真的是送禮，送一些例如絲巾、巧克力等小禮品，以表示對醫生的尊重和謝意。由此可以看出，他們的醫患關係是非常融洽的

　　二、澳洲和非洲

　　澳洲主要是指澳大利亞，它與非洲的醫患關係建設狀况有很大差别。

　　（一）澳洲

　　澳大利亞是英聯邦國家，采用的醫療體制也是沿襲英國的全民醫療保障體制。澳大利亞是目前世界上人口健康狀况良好的國家之一，具有較高的社會福利和較完善的全民健康保障制度，澳大利亞的現行衛生服務體系可以有效地保障所有人口獲得廣泛的高質量的服務。

　　澳大利亞改善醫患關係的一個重要經驗就是引入消費者參與的方式。在澳大利亞，消費者參與是衛生改革的主要手段之一。消費者參與不僅被視爲融洽醫患關係的重要舉措，而且成爲改善服務質量的關鍵步驟之一。具體地説，澳大利亞很重視消費者在社區衛生服務中的參與，無論項目設計還是項目實施及疾病的診療，均强調消費者的積極參與。

　　1.參與的管理：支持組建社區消費者委員會，向消費者匯報醫院安全委員會的工作情况，提供醫院醫療管理信息。同時，還鼓勵消費者直接參與醫院和其他衛生機構的管理。例如：墨爾本西北部精神衛生中心聘用痊癒的病人參加中心管理委員會，負責收集病人的意見，並提出改進服務的建議。

　　2.參與個人疾病治療：醫院與患者的關係不僅僅是供受關係，病人與醫生還要共同討論並確定需要解决的問題以及最適宜的治療方案。在治療疾病的過程中充分調動病人的積極性與主觀能動性。

　　3.參與社區衛生：消費者參與是社區衛生項目的顯著特徵。社區成員（即消費者)幫助社區確定自己的衛生問題並采取行動，讓社區成員擁有健康的控制權。

　　4.參與慢性病的治療：要改善慢性病患者的健康情况，必須讓病人參與自我管理。傳統的看病方式是病人有病時找醫生，由醫生開出處方進行治療。但是對慢性病人來説，這種關係就顯得不够了。患者必須將以前依賴醫生的觀點改變爲靠自己進行預防，避免不健康的危險事情發生。在澳大利亞的社區裏，患有慢性病的病人與醫生有着長期的合作關係，病人會告訴醫生自己的想法，並請教醫生提出建議，詢問哪種措施是最好的，這是一種合作伙伴式的關係。爲確保支持自我管理，醫生在决策中讓病人及其家庭參與治療康復意見。澳大利亞規定了慢性病病人及其家屬的責任：尋求準確的診斷、堅持治療、改善身體健康、適宜的改變行爲、解釋症狀、報告疾病過程的變化、參與决策。慢性病人對醫療决策的參與有利於醫患間的配合，促進了健康狀態的好轉。

　　（二）非洲

　　多數非洲國家,醫療衛生事業較爲落後。往往是傳統草藥醫師、巫醫與現代醫療手段并存,而以現代醫學爲主導。城市醫院多靠聘用外籍醫師負責治療,而鄉間、林牧與礦區主要靠巫醫從事診治,當地傳統草藥醫也較普遍,但無系統醫學知識,實際醫療水平較低。許多國家實行公費醫療制度,但醫療衛生設施不全,缺醫少藥狀况較爲嚴重。

　　大多數的非洲國家推行公費醫療制度,患者就醫往往不要付款,包括掛號費、診療費、檢查與治療費、藥品費、住院費等項支出均由國家承擔,但因醫療衛生網點和必要的設備均明顯不足,醫療水平低下,使得缺醫少藥狀况難以扭轉。近年有些國家醫療費用激增,不堪重負,因而實行國家與個人共擔醫療費的制度,不再全部包辦,並准許私人開辦醫院、診所與藥店,但規定私立醫院診所爲自費醫療單位,所有診療費用自理。

　　近年來，非洲各國政府紛紛加大了對醫療衛生事業的投入，同時國際社會也加大了對非洲醫療衛生領域的援助力度，非洲的醫療衛生事業已取得不小進步。並開始建立起一些以社區爲主的醫療保障體系。塞内加爾等國家在一些社區建立稱爲“微型保險”的鄉村健康保障組織，並以保障組織爲單位購買正規保險公司的醫療保險，目的在於既把健康服務和保險服務引入基層，又能克服社區人口規模微小難以分散健康風險的缺陷。非洲國家這種醫療保險制度創新的特點首先在於，非正規部門保險項目的發起組織，都是有着某些共同利益的社區團體。興辦這一項目不僅有利於成員的健康安全和收入安全，而且有助於加强社區團體的凝聚力。其次可用以規避不確定性的收入風險。再次，社區團體以集體投保的方式克服了與正規保險項目相聯繫的成本障礙。

　　“他山之石可攻玉”，我們分析各國醫患關係的建設，目的是希望能從各國醫療體制和維護和諧醫患關係的措施中，取其精華，爲建設我國社會主義和諧醫患關係做些貢獻。綜觀世界各國的醫療體制和醫患關係，醫患關係或緊張，或和諧；或以制度規範之，或强調醫德教化之；或以國家財力保障之，或以市場調控之，不一而足。但是對比其經驗教訓，不難發現要使醫患關係和諧發展，必須做到：（1）國家加大對醫療衛生保障的投入，尤其是對社會弱勢群體和農村醫療保障體制的投入，使得醫療福利能惠及所有國民；（2）醫療制度的多樣化。在城市低保人群和農村低收入群體中推行國家基本醫療保障制度，同時鼓勵其他形式的醫院爲高收入群體提供高品質的醫療服務；（3）建立嚴格的醫療監督體制。由國家建立獨立於衛生系統以外的醫療機構和醫療事故監督檢查機構，定期對各類醫療機構進行檢查，接受患者投訴，處理醫療糾紛；（4）必要時通過立法來保障醫患雙方的權益。（5）加强醫風醫德教育，維護醫生職業“醫者父母心”的神聖感和使命感。

　　

　　注　釋：

　　〔1〕［美］威廉·科克漢姆：《醫學社會學》，楊輝、張拓紅譯，華夏出版社，2000年第1版，第174–175頁。

　　〔2〕Alexander Capron ,Informed Consent in Catastrophic Disease Research and Treatment ,123 U.Penn.L. Rev,1974,340: 365-75.

　　

　　參考文獻：

　　1. ［美］威廉·科克漢姆：《醫學社會學》，楊輝、張拓紅譯，華夏出版社，2000年第1版。

　　2. ［美］F.D.沃林斯基：《健康社會學》，孫牧虹譯，社會科學文獻出版社，1999年4月第2版。

　　3. Szasz, Thomas, and Marc Hollender, A contribution to the philosophy of medicine: The basic models of the doctor -patient relationship, Journal of the American Medical Association, 1956. 585 - 588.

　　4. Robinson G. Effective doctor patient communication: building bridges and bridging barriers ［J］. Can J Neurl Sci. 2002,29: 30 - 32.