衛生事業作爲我國整個社會經濟發展的重要組成部分，隨着經濟體制改革的推進，經歷了從微觀到宏觀、從局部到全面改革的過程。通過衛生體制的改革，改善了醫療條件、提昇了醫療服務的技術水平，提高了醫療衛生機構的工作效率，初步解决了群衆“看病難、住院難、手術難”的問題。但隨着改革的逐步深入，衛生系統的體制性、機制性、結構性等深層次矛盾日益顯現，醫療衛生服務體系、醫療衛生機構管理體制和内部運行機制與形勢發展不相適應，與人們對基本醫療服務和基本醫療保障的需求不相適應。反思20多年的衛生體制改革，探討緩解“看病難、看病貴”的對策，對落實科學發展觀、建設和諧醫患關係以及構建和諧社會具有現實意義。

　　第一節　衛生體制及其改革

　　衛生是指社會和個人爲增進身體健康、預防疾病創造合乎生理要求的生活環境、生活條件所采取的各種措施。衛生體制在保障公民健康、維護醫療服務的公平性以及促進經濟社會發展等方面發揮着不可替代的重要作用。隨着經濟體制改革，必然進行衛生體制改革，衛生體制改革是我國社會主義經濟體制整體改革的一部分，衛生體制改革的成功與否，不僅關係到國民的健康問題，而且對我國和諧社會建設、經濟增長等産生重要影響。

　　一、衛生體制的含義及其作用

　　要探討“爲什麽”和“怎麽樣”的問題，必須先解决“是什麽”的問題。爲此，我們先介紹衛生體制的含義及其作用。

　　（一）衛生體制的含義和内容

　　什麽是衛生體制？目前學術界還没有一個公認的定義。有的學者認爲衛生體制是指衛生工作中各種規則的總和；有的認爲衛生體制是指保障衛生工作各種規則得到有效執行的制度系統等。在此，有必要將衛生制度、衛生體制和衛生機制三個術語的關係加以明確。一個衛生制度有不同實現體制，一個衛生體制有不同運行機制；衛生制度决定體制内容並由體制表現出來，衛生體制的形成和發展要受制度的制約，衛生機制是指制度體系内部的運行規則。或者説，衛生制度比衛生體制高一級，衛生體制又比衛生機制高一級。總之，衛生制度、衛生體制和衛生機制三者既相互區别，又密不可分。

　　關於衛生體制的内容，根據世界衛生組織的界定，用於改善健康的行動和提供健康行動的衛生機構及相關人員搆成的體系都屬於衛生體制的範疇。因此，衛生體制主要包括以下三個方面的内容：一是醫療保障制度，如醫療保險、醫療救助體系；二是醫療服務提供體系，包括疾病的預防、健康教育、醫院和診所等服務體系；三是醫療服務的監管體系，包括衛生監督所、藥監局等體系。

　　（二）衛生體制的功能和作用

　　衛生體制在衛生事業發展中起着根本性的、决定性的作用。具體表現爲：一是規範和約束功能，如實行政事分開、營利性與非營利性分開的衛生體制，政府以對各類醫療機構實行有效的分類管理，確保公立醫療機構的公益性，規範了醫療機構的行爲。二是預防和保護功能，如通過完善公共衛生體制，選擇低成本、效益好的疾病防治干預模式，發揮初級保健和預防的功能。三是調整和促進功能，如建立醫療保障體制，促使衛生資源合理配置，公平優先、兼顧效益。四是制裁和引導功能，如通過加强醫療衛生監管體制建設，制裁違法衛生行爲，維護醫療市場正常秩序。一個好的衛生體制對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，减少疾病帶來的經濟損失，同時也有利於提高人口素質，提高居民的生活質量和預期壽命，刺激消費並帶動宏觀經濟的增長。總之，衛生體制在保障公民健康、維護醫療服務的公平性以及促進經濟社會發展等方面發揮着不可替代的重要作用。

　　二、衛生體制改革的必要性和重要性

　　衛生體制改革的必要性和重要性，主要解决“爲什麽”的問題，即爲什麽要進行衛生體制改革的問題。

　　（一）衛生體制改革的必要性

　　醫療衛生從來都是經濟社會生活的一部分，即使在計劃經濟時期，醫療衛生事業也是計劃經濟的重要組成部分。當我國經濟社會整體轉向市場經濟時，毫無疑問，醫療衛生體制也要轉向市場。醫療衛生體制改革只是我國社會主義經濟體制整體改革的一部分，不能把醫療衛生從經濟社會整體中分割出去。衛生體制改革有狹義和廣義之分。狹義的衛生體制改革，主要就衛生服務的供應方而言，對計劃經濟時期形成的提供醫療和衛生保健服務的與市場經濟體制不相適應的衛生制度進行改革。廣義的衛生體制改革，除了對醫療衛生服務供應方面進行改革以外，還包括對醫療衛生的需求方面即如何保障全社會獲得醫療和衛生保障服務的制度改革。

　　第一，醫療衛生服務體系不完善，衛生保健嚴重不公平。我國目前的醫療系統90%以上是公立醫院，國有醫院仍是政府的附屬物，醫療系統由政府壟斷，民營資本和公益組織的進入還有很多障礙，計劃經濟體制下醫療衛生體制的弊端仍然存在。同時，由於經濟和社會發展的不平衡，導致不同地區、不同階層的社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，因實際收入的擴大而嚴重地兩級分化。如1997年廣東的醫療機構爲16195家，醫務人員爲305643人，而貴州的醫療機構爲8955家，醫務人員爲101588人。就個人而言，富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分滿足，而貧困階層連最基本的醫療衛生服務都享受不到。2003年第3次國家衛生服務調查結果顯示，在西部城市和農村居民患病後因經濟困難而不去治療的分别爲409%和620%。可見，城鄉醫療服務體系建設仍存在較大差距。

　　第二，醫療保障體制不健全，付費機制不落實。我國醫療保險不健全，將近80%的人口不在醫療保險的覆蓋之内，覆蓋全民的醫療保險體制没有建立起來。計劃經濟時期的農村合作醫療體系一度瓦解需要重建，社區醫療衛生服務網絡不完善。政府基本只保证黨政事業機關和國有企業的公費醫療，現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絶大部分少年兒童、一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這就需要對城鄉低收入人群實行國家財政干預，進行財政補貼，完善醫療救助制度，將低收入人群納入醫療保險體系。

　　第三，醫療服務機構在行政管理體制方面條塊分割，政企不分、管辦不分。在計劃經濟時期，形成的舊的衛生管理體制，存在着部門職責不清、衛生運行機制僵化、行業管理不到位、公共衛生職能弱化等弊端，特别是政府對各種醫療服務機構的控制非常嚴格，大包大攬、管辦合一、政事不分。政府衛生職能出現了“錯位”和“越位”，管理體制僵化，行政效率低下，在一定程度上影響了醫療服務資源的合理利用。

　　第四，衛生監督體制不完善，藥品執法監督不力。我國醫療服務市場秩序混亂、醫藥不分、價格失控，醫療機構行爲嚴重背離公益目標等問題的出現，與轉軌時期衛生監管體制有關。衛生監督網絡不健全，缺乏基層衛生監督機構，衛生監督人員素質不高。在醫療衛生監管方面，既存在有法不依、執法不嚴的問題，也存在無法可依、立法過粗以及立法不當的問題，影響醫療服務系統質量和效率的提高，醫療費用的過快增長得不到有效控制。

　　（二）衛生體制改革的重要性

　　第一，衛生體制改革是建設和諧社會的需要。進行新一輪的醫療衛生體制改革已列入黨中央、國務院的重要議事日程。堅持以人爲本、以健康爲本，解决群衆“看病難”、“看病貴”的問題，緩解城鄉之間、地區之間、不同收入人群之間獲得醫療衛生服務的差距是促進社會穩定和發展的需要，也是構建社會主義和諧社會的需要。

　　第二，衛生體制改革是調節醫療資源的需要。當前醫療資源配置不平衡、效率不高，優質資源過度向大醫院集中，而基層衛生資源嚴重不足，已經嚴重影響到衛生行業的正常發展。要解决這個難題,要靠政府在保障公平的前提下，合理調節醫療資源配置，以滿足人民群衆基本的醫療衛生服務需求。

　　第三，衛生體制改革是解决群衆“看病貴”、“看病難”等社會熱點問題的需要。城市大中型醫院集中了大量的高新醫療設備和優秀醫護人才，基層醫療衛生機構却缺醫少藥、技術人員水平低，是造成群衆“看病難”、“看病貴”問題的重要原因之一。發展社區和農村衛生服務，提高基層醫療服務質量是解决群衆“看病難”、“看病貴”問題的切入點，也是帶動和促進衛生綜合改革的重點。

　　第四，衛生體制改革是加强醫德建設，促進和諧醫患關係建設的需要。從制度上防止和糾正醫藥購銷不正之風，加强醫療服務質量監控和醫療機構財務監管，嚴格規範醫療服務行爲和收費行爲，把引入競争機制和加强醫德醫風建設結合起來，以改革促進行風建設，以行風建設保证醫療衛生體制改革順利推進。

　　第二節　衛生體制改革的歷史進程

　　當代中國衛生體制改革的歷史進程，大致可分爲三個歷史時期，下面分别論述。

　　一、計劃經濟時期（1949-1978年）

　　這一時期是新中國衛生體制的創立時期。下面簡要介紹。

　　（一）主要成就

　　中華人民共和國成立以後的20多年裏，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速發展。政府通過城鎮公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療，絶大部分城鄉居民都逐步納入到制度化的醫療保障體系之中。這一時期醫療衛生事業的成就主要表現在以下三個方面：一是在全國範圍内逐步建立起縣、鄉、村三級醫療預防保健網，逐漸改善了廣大農村嚴重缺醫少藥的落後狀况；二是許多危害人民最嚴重的傳染病、地方病和營養不良性疾病得到了有效的控制；三是人口死亡率下降，尤其是嬰兒死亡率持續下降，平均期望壽命顯著提高〔1〕。中國衛生事業在短時間内取得了巨大成功，被世界衛生組織稱爲“中國模式”。但改革開放前的醫療衛生體制並非完美的“烏托邦”，它是在整個國民經濟不發達、農村經濟極不發展、集體經濟高度集中統一、農民生活相當貧困的基礎上，依靠超經濟手段建立起來的，可以界定爲缺乏可持續發展基礎的低水平衛生保健。

　　（二）基本經驗

　　從1949年至1978年，中國的醫療衛生事業的發展主要積累了三個方面的經驗。

　　一是醫療衛生服務的布局與服務目標比較合理。主要是形成了包括醫療、預防、保健、健康、康復、教學、科研等在内的比較完整的、布局合理的城鄉醫療衛生服務體系，而且全面追求公益目標，全心全意提高公衆健康水平，不以營利爲目的。

　　二是醫療衛生工作的干預重點選擇合理。主要表現在突出“預防爲主”，重視公共衛生事業發展；在一般疾病治療方面，干預重點集中在成本低、效益好的常見病、多發病上；政府對醫療服務標準、規範有嚴格的控制，醫患雙方保持良好的互動關係。

　　三是形成了廣覆蓋的醫療費用保障體制。主要表現在醫療保障體制獲得長足發展，公益性醫療衛生服務體系也具備很强的轉移支付和醫療費用保障功能。〔2〕

　　二、改革開放前期（1979—1992年）

　　十一届三中全會以後，與計劃經濟體制相適應的傳統衛生體制與市場經濟體制環境之間的矛盾越來越突出。爲了適應經濟體制變革帶來的壓力，衛生領域進行了一系列的制度改革。改革開放前期的改革歷程可以劃分爲兩個階段。

　　（一）以擴大衛生服務供給，搞活衛生機構内部運行機制爲特徵的改革（1979-1985年)

　　1978年十一届三中全會以後，經濟體制改革在全國逐步展開，與計劃經濟相適應的衛生體制不再適應形勢發展的需要。一是在衛生工作中“左”的思想嚴重，强調醫院的全民所有制性質，國家在某些方面包得過多，脱離我國經濟發展的實際水平。二是衛生人員青黄不接、技術水平低。如80年代中等衛生職業技術學校培養的衛生人員，占農村地區鄉鎮衛生院衛生技術人員的53%，未接受專業培訓的高中以及高中以下學歷者占36%〔3〕。隨着80年代初農村推行家庭聯産承包責任制，集體經濟瓦解，全國實行合作醫療的生産大隊由1979年的90%下降到5%〔4〕。1980年國務院批轉衛生部《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》，農民開始轉向完全依靠自費醫療。三是經費短缺，財政體制的改革没有充分考慮到醫療衛生等公共事業的發展。1980年2月1日，國務院發佈《關於實行“劃分收支、分級包干”財政管理體制的暫行規定》，實行這種財政分級包干體制的結果是，政府的投入責任主要由地方財政承擔，使得經濟落後地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力。1983年實行“雙軌制”，即對自費病人和公費勞保醫療病人實行不同的收費標準，以改變醫療機構的補償狀况。四是醫療設備落後，衛生資源短缺。國家通過行政劃撥的方式，將一些醫療器械、設備調撥到各地，這一方式與商品經濟的體制不相適應。由於各類社會産品和服務的價格以及價格管理體制發生了變化，醫療機構補償不足的問題日益嚴重。這一時期衛生服務的供需矛盾尖鋭，導致群衆“看病難、住院難、手術難”。爲了改變困境，我國醫療衛生體制也在伴隨着經濟體制改革的進程悄悄地嬗變，變革的基本走向是商業化、市場化。

　　（二）以放權讓利，擴大醫院自主權爲特徵的改革（1985-1992年)

　　1984年底，黨的十二届三中全會做出了《中共中央關於經濟體制改革的决定》，1985年4月25日，國務院批轉衛生部《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》（國發［1985］62號文)，這是衛生部進行改革的綱領性文件。1985年8月14日，衛生部下發《關於開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，進一步從10個方面明確政策界限，使衛生改革健康發展。1988年11月9日，國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家税務局關於擴大醫療衛生服務有關問題的意見的報告。這些文件的主要内容有：①積極發展全民、集體、個體等多種形式的醫療衛生機構，改變單一的辦醫形式。②打破傳統的醫療管理模式，實行院長責任制、承包責任制。③發展多種形式的醫療聯合體。④開展有償業餘服務，調整醫療收費標準，實行“以副補主”、“以工助醫”。通過這一階段的改革，衛生系統轉變了觀念，從單一的向國家“等、靠、要”轉爲多層次、多渠道辦醫，促進了社會對衛生事業的積極投入，有效緩解了當時城市衛生事業發展面臨的主要矛盾，使城市衛生資源的規模擴大，隊伍擴大，設備改善，醫療衛生機構的供給能力增强，群衆得到的醫療服務多了，有效地緩解了城市“看病難、住院難、手術難”的問題。但是由於缺少嚴格的科學管理，只重視經濟指標和服務數量，忽視服務質量和社會效果，忽視思想教育和醫德醫風建設，出現了不合理用藥、亂收費、醫德滑坡、公費醫療和勞保醫療費用逐年大幅度增加等不正當現象。

　　三、改革開放後期（1992年—現在)

　　1992年鄧小平視察南方主要談話發表以來，中國醫療衛生體制改革的歷史進程大致也可劃分爲兩個階段。

　　（一）以實行“三保三放”，明晰産權爲特徵的改革（1992-1997年)

　　國家從第一階段的改革中看到了放開醫療服務收費所帶來的經濟效益和社會效益，同時針對公費醫療負擔加重，農村合作醫療解體，農民就醫難的問題，進一步加大改革的步伐。1997年，《中共中央、國務院關於衛生改革的决定》頒佈，明確把我國衛生事業的性質定位於“政府實行一定福利政策的公益事業”。在這一時期衛生改革的總體思路是“三保三放”，即保防疫、放醫療；保農村、放城市；保基本醫療、放特需醫療。主要内容爲:繼續放開醫療服務的市場需求，由主要有國家負擔轉變爲國家、集體和個人分擔，國家只包防疫、農村和基本醫療，城市和特需醫療放開。在這一階段改革中，“三放”做到，而“三保”並未完全做到。放醫療、放城市、放特需服務，進一步搞活了城市醫療衛生服務市場，國家沉重的財政負擔得到緩解，衛生經費投入占GDP的比重逐年下降，衛生服務設施和醫療服務條件進一步得到改善。但受生物醫學模式和經濟利益的驅動，依然是重治療而輕預防；國家對農村衛生投入並未增多；大批下崗失業職工的基本醫療未能得到保障，個人衛生投入占衛生總費用的比重大幅度上昇（見圖一）。群衆由“就醫難、住院難”到新的“看病貴、看病難”。

　　（二）以産權變革和同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫藥衛生體制改革和藥品生産流通體制三項聯動的系統工程爲特徵的改革（1998年—現在）

　　隨着經濟體制改革的深入，大量國有企業關停並轉，國家出現了大批下崗失業職工，爲解决這一部分人的就醫問題，從根本上解决城市人口的醫療保障問題，國家進行了進一步的改革。改革的目的是“國務院决定在建立城鎮職工基本醫療保險制度的同時，進行城鎮醫藥衛生體制改革”。改革的目標是:建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制，促進衛生機構和醫藥行業健康發展，讓群衆享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高人民的健康水平。1998年國家下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療制度的决定》，提出“用比較低廉的費用提供比較優質的服務，努力滿足廣大人民群衆基本醫療服務的需要”的總體目標以及構建以社區衛生服務爲基礎的新型衛生服務體系。2000年中共中央、國務院頒發了《關於衛生改革與發展的决定》和國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險的决定》；2000年2月，國務院體改辦、國家計委等8部委聯合頒發了《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》（即醫改14條），確定了“鼓勵各類醫療機搆合作、合併”，“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構、醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納税”等内容，這也使得當年轟轟烈烈的江蘇宿遷完全“市場化”醫院改制——賣醫院變得名正言順。由於財政投入出現不足，公立醫院不斷被拍賣。2001年先後召開全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議，正式提出了“同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫藥衛生體制改革和藥品生産流通體制三項改革”的戰略舉措。這些文件和舉措的内容涉及到醫保基金的屬地化管理、醫保定點醫院管理、醫療機構分類管理、藥品分類管理、藥品集中招標采購等。總之，目的是建立城鎮職工基本醫療保險制度，力争在二、三年内初步建立起適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制與服務體系。此階段的衛生改革，部分解决了城鎮職工的就醫問題，但由於國家未能有效控制醫療市場收費問題，醫療收費居高不下，個人負擔比例過多，看不起病的問題依然未能從根本上解决。此外，忽視了農村人口的醫療，衛生資源涌向城市，在農村尤其是貧困地區，農民因病致貧、因病返貧的問題日益突出。

　　2005年7月28日，《中國青年報》報導了國務院發展研究中心的結論——“我國醫改基本不成功”，由此引發關於醫改的激烈争論和大討論。2006年我國“十一·五規劃綱要”强調政府在公共衛生和基本醫療當中的責任，確定了推進醫療衛生服務社會化的方向。2007年1月8日召開的全國衛生工作會議，將醫改定位於“建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”。

　　第三節　衛生體制改革對醫患關係的内在影響

　　衛生體制改革對醫患關係的内在影響，具有兩重性。下面分别探討。

　　一、衛生體制改革對醫患關係的積極影響

　　改革開放初期，住院難，醫院床位緊張，病人排隊等住院；藥品緊缺，醫療機構缺乏活力，醫務人員缺乏積極性、技術水平和服務質量不高。通過衛生體制改革，擴大了醫療機構的經營自主權及改革醫療機構内部人事分配制度等，使醫療衛生服務機構數、床位數和醫生數量有了明顯增加；藥品供給從數量、品種和質量上都有了明顯改善；醫院得到較大發展，醫務人員積極性有了很大提高。

　　（一）市場機制吸引更多社會資金進入醫療服務領域，大幅度提高了醫療衛生服務的供給能力

　　由於市場競争龢民營資本的介入，醫療衛生機構醫師、床位數量大大增長。據統計，到2002年底，全國共有醫療機構306萬家，專業醫療技術人員427萬人，病床數3136萬張，與改革初期的1978年相比，分别增長了800%、735%和536%。全國每千人口醫生數由1978年的107人上昇到2002年的147人，每千人口醫院和衛生院的床位數由1978年的193張上昇到2002年的232張。2003年，醫院和醫務人員數量則分别增加到291323個和4306471人〔5〕。民間資源介入醫療服務，帶來了醫療服務體系規模的進一步擴張，改變了住院難、缺醫少藥和醫療服務供不應求的局面。

　　（二）醫療機搆通過競争，提高了服務品質

　　隨着經濟水平的增長，人們對衛生保健、身心素質的要求越來越高，對醫療服務質量的要求也越來越高，從而刺激了醫療技術的進步，如器官移植、試管嬰兒技術等不斷出現；新藥品、新材料、新的診斷治療設備不斷出現，如電鏡、CT、核磁共振等，極大地改善了醫學的技術條件。隨着改革開放，醫療衛生行業與其他所有行業一樣，除了引進國際先進設備和先進技術以外，還開展了國際學術交流，注重醫藥人才培養，醫務人員的水平和素質大幅度提高，醫務人員工作積極性和内部運轉效率也得到極大地提高。從而在一定程度上有利於建設和諧的醫患關係。

　　（三）“病人選擇醫生”的服務模式，使患者的自主權和平等權得到尊重

　　隨着社會主義市場經濟體制的逐步建立，隨着衛生改革政策的逐步落實，醫療服務市場的競争越來越激烈。醫療服務機構如何主動適應競争，如何扭轉病床使用率偏低、門診量下降和醫療服務質量下降的被動局面，天津市第三中心醫院在全國率先推行“病人選擇醫生”的服務模式。對病人自主權和平等權的尊重是維係醫患關係的靈魂和醫療服務的最高境界。過去的醫療服務模式是病人圍遶醫生轉，對醫生的服務態度、服務質量，病人敢怒而不敢言。這也是過去醫患之間關係緊張、醫療糾紛不斷、“紅包”問題突出的原因之一。而“病人選擇醫生”的服務模式是醫生圍着病人轉，使病人真正體驗到了做“上帝”的滋味。“病人選擇醫生”的服務模式，實際上就是承認了醫生的價值，誰的醫術高明、醫德高尚、服務高超，誰的病人就多，分配就應該向誰傾斜，從而最大限度地調動了醫生的積極性、主動性和能動性。“病人選擇醫生”的服務模式，使醫生從過去的“以疾病爲中心”逐漸轉變爲“以病人爲中心”，從而使醫患關係變得融洽，服務質量投訴减少，醫療服務的滿意率提高，給醫患關係帶來了的新變化。

　　二、衛生體制改革對和諧醫患關係的衝擊

　　通過衛生體制改革，使人們日益增長的醫療服務需求與落後的醫療服務技術之間的矛盾在一定程度上得到了解决，但新的醫患矛盾又出現了，醫患關係一度出現了緊張的趨勢，全國各地醫患衝突時有發生。據中華醫院管理學會對326所醫院的調查，在2000年發生醫療糾紛率爲9847%，其中一級醫院、二級醫院、專科醫院發生醫療糾紛10例以下爲795%，而三級醫院年發生醫療糾紛爲39%，30例以上爲245%。根據江蘇省衛生廳的統計，在1995年到2000年期間，醫患糾紛年遞增率平均高達20%〔6〕。醫患暴力衝突相應增加，近年來因醫患矛盾引發的惡性刑事案件時有發生。

　　（一）市場機制在醫療服務領域的局限性導致醫患關係緊張

　　市場機制在醫療服務領域發揮積極作用的同時，也存在局限性。一方面，醫療衛生領域失去公平。2000年，世界衛生組織對191個會員國的衛生系統進行了績效評估。在衛生負擔公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數第四位，屬於世界上最不公平的國家之一。另一方面，醫療服務的效率也不高。根據衛生統計，近幾年來，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量和住院量却雙雙下降。2001年全國醫院和衛生院門診總量爲2087億人次，與1992年257億相比减少了483億；同時，城鄉居民的兩周患病率從1993年的1401提高到14976。在門診量减少的同時，住院病人增加不多，而醫護人員的數量仍在增加，與80年代末相比，前兩個指標都呈下降趨勢：平均每一醫生全年負擔診療人次由1989年的1652人次下降到2001年1180人次，平均每一醫生全年負擔住院床日在同一時期從767下降到509。病床使用率也出現明顯的下降。全國醫院的病床使用率在80年代一直維持在80%以上；進入90年代便一路下滑，現在跌到60%的水平〔7〕。這説明，市場化機制在醫療服務領域中具有局限性，但病人把在享受醫療服務中的不公平感轉嫁給醫療機構，導致醫患關係緊張。

　　（二）對衛生事業“福利性”的錯誤認識，將政府、社會的責任轉移給醫療機構，導致醫患關係緊張

　　在適應市場經濟體制的衛生體制改革和發展中,我國仍把衛生事業定位爲“政府實施一定福利政策的公益事業”，但人們對“福利性”的主體認識却並不清晰。許多人把醫療費用上漲造成的醫患關係緊張歸罪於醫療機構,進而認爲政府的福利政策並没有得到執行。“公益事業是一個大概念，……政府的福利享受對象是老百姓，他們享受低成本的服務，但是醫療機構不是福利機構,他們是國家福利政策得以體現的載體”。也就是説，在我國目前市場經濟條件下，醫療服務福利性政策的主體是政府，而醫療單位只不過是福利政策的載體。但醫院是救死扶傷的地方，這是一個被廣爲接受的社會共識，然而在更多的情况下被誤解爲醫院是福利分配的主體，將載體變成主體，當政府由於各種復雜的因素没有能够有效地承擔福利性分配的主體，也就是説没有足够的社會福利供醫院運載時，醫院便陷入了這樣的困境：在道義上成了衆矢之的；在經濟上成了無源之水。醫患之間的相互敵視正是來源於此。

　　《阿拉木圖宣言》指出：“政府爲其人民的健康負有責任。”但我國政府在福利性政策方面體現不足。在從衛生經費的投入方面，從衛生總費用占GDP的比重來看，1980年爲328%，1995年爲388%，1999年第一次達到了世界衛生組織規定的最低標準（5%)，2000年超過世界平均水平（53%)，達到了57%。我國的衛生總費用在不斷增長，但仔細分析後會發現，其中政府衛生支出和社會衛生支出政府占衛生總費用的比重却一直下滑，而居民個人衛生支出的比重却節節攀昇,也就是説,過去這些年中國衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。改革開放初期，政府預算支出占衛生總費用的比重爲36%，到1990年，下降到25%；到2000年，下降到149%，與此同時，社會支出的份額（公費醫療經費)也從44%下降到245%。1980年，居民衛生支出占衛生總費用的比重不過23%；到2000年，已高達606%。而同時期發達國家的平均水平是27%，轉型國家是30%，其他發展中國家是428%，最不發達國家才是407%〔8〕。這些表明：政府在福利性方面的體現不足，而人們却誤將醫院視爲福利性政策的主體，許多社會責任、政府責任就不同程度地被轉移到醫院身上，醫院又無力承擔這種責任，這勢必導致醫患關係緊張。

　　（三）醫療衛生機構的所有制結構由單一公有制發展爲多種所有制并存，使經濟效益與社會效益之間出現背離，導致醫患關係緊張

　　計劃經濟時期特别是後期，中國的醫療服務體系是單一的公有制體系，基本不存在私人醫療機構。改革開放以來，這種狀况已經發生了巨大變化。一是在原公有制醫療服務體系之外，城鄉個體私人醫療服務機構開始出現並迅速擴張。90年代中期以來，一些私人診所發展成爲規模較大、技術服務水平較高的私營醫院。二是原來的公有制醫療服務機構出現了全面分化，大量機構的所有制性質由過去的國有、集體所有轉化爲私人所有或其它所有制形式。特别是90年代中期以來，不少地方也開始以拍賣、股份制改造等方式對專業醫療服務機構進行改造或改制，一些原來屬於國有或集體性質的醫療服務機構也變成了私人所有制形式或其他所有制形式。在醫療衛生服務體制方面，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變爲多種所有制并存。這些不同所有制的醫療衛生服務機構在市場化趨勢中演變爲市場的主體，它們之間的關係從分工協作走向全面競争。

　　從根本上講，醫療服務的社會效益和經濟效益是統一的，社會效益是醫療服務的價值目標，而經濟效益是社會效益的實現手段；離開社會效益單純追求經濟效益，醫療服務必將失去價值目標和信譽，從而在競争中處於劣勢；而不講經濟效益單純追求社會效益，會使醫療服務失去發展的動力和手段，因而勢必萎縮。然而，在適應市場經濟體制的衛生改革和發展中，政府關心的是醫療服務的社會效益，但醫院作爲醫療服務的提供方，作爲市場主體，當然首先關心的是經濟效益。在市場經濟條件下，受經濟利益驅動，醫院的門診費、住院費日益昇高；不少醫生變成了藥廠的掮客，想方設法向患者兜售不必要的藥物；有些醫療機構對患者小病大治、無病用藥；一些行之有效但不賺錢的治療方法被棄之不用。政府與醫院的着眼點不同，而當兩者都没有認識到經濟效益與社會效益的統一性時，便不可避免地出現社會效益與經濟效益的背離〔9〕。

　　（四）財務管理體制改革和以藥養醫的補償政策，使醫療服務機構從追求公益目標轉向追求經濟目標，導致醫患關係緊張

　　計劃經濟時期，醫療衛生服務機構所追求的目標非常明確地定位於公益事業而非經濟收益，甚至不用考慮成本核算問題。改革開放以來，導致醫療服務機構從追求公益目標轉向追求經濟目標的最直接原因是財務管理體制的變革和財政補貼政策的改變。

　　1981年衛生部下發了《醫院經濟管理暫行條例》和《關於加强衛生機構經濟管理的意見》，對直屬各級政府部門的專業醫療機構提出了增收節支的要求，並將過去實行了30年的“全額管理，差額補助”的醫院財務管理辦法改爲“全額管理，定額補助，節餘留用”的新辦法，促使醫院注重經濟成本，加强經濟核算。1989年開始全面實行財務包干體制，政府對醫療機構實行定額投入，醫療機構超支不補，結餘留用，政府不對醫療機構的盈虧負責，同時允許醫院通過各種形式的服務獲取更多的收入，且收入可以與職工收入和奬金掛鈎。一些隸屬於特定機構的基層醫療服務機構，尤其是各種企業附屬的醫療機構，出於控制成本等多種因素的考慮，對有關醫療服務機構或實施獨立核算，或實施承包，有些則逐步脱離企業變爲自負盈虧的經營性服務機構。在這種情况下，對經濟目標的追求是必然的。從2000年開始的醫療服務機構分類改革，進一步爲相當一部分醫療服務機構追求營利目標提供了明確的政策依據。營利機構參照企業組織管理模式，可以合理合法地追求利潤；非營利機構雖然不得以營利爲目標，但仍然要進行獨立核算，大部分收入仍然需要靠向社會提供各種服務獲得。因此，國家减少財政投入，醫院只能依賴利潤較高的藥品收入；加上醫療技術的收費又較低廉，不少醫生猛開大處方挣“回扣”。藥價回扣問題、過度醫療問題等行業不正之風，不能單方面歸咎於醫生或醫院的道德水平，只要醫院的補償機制不完善，就存在利益驅動。這是造成現階段醫患關係矛盾的重要的體制原因。

　　（五）醫療保障制度建設滯後，國家不能及時有效地化解醫療風險，使醫患衝突復雜化

　　由於醫療行爲的某種不確定性，比如對於一種疾病的診斷與鑒别診斷，治療方案的即時調整，服務對象的特殊性，種種不確定性因素使得醫療風險不可能完全避免。醫療風險發生後，誰來承擔這個風險，目前没有一套機制來解决，醫生爲了自己的利益，處處提防病人，有意規避手術風險，隨時保存對自己有利的證據，以防隨時踏入法院的門檻。如在口腔科目前不僅有《拔牙同意書》，還有《正畸同意書》、《烤瓷牙同意書》等，知情同意書的範圍不斷擴大，使本來已經十分繁瑣的醫療文書更加繁瑣，醫生將大量的精力花費在醫療文書上，而忽視了對患者的交流與治療。由於我國相應的社會保障没能跟上，基本醫療保險制度不完善，商業醫療保險又没有放開。醫療風險發生後，患者往往不能獲得滿意的賠償，於是怨恨醫生，有的采取辱駡、毆打甚至殺害醫生等極端行爲〔10〕。

　　第四節　衛生體制改革面臨的主要問題

　　在經濟全球化的今天，一個國家的衛生事業已不只是單純的醫療和健康問題，也是影響社會和宏觀經濟發展的重要因素。當前，我國經濟雖然取得了舉世矚目的成就，但城鄉之間、區域之間、經濟與社會之間、人與自然之間仍然存在着諸多不協調因素。作爲國民經濟和社會發展的重要組成部分，衛生事業的發展相對滯後於經濟社會的發展，衛生服務的公平性大幅度下降，衛生投入和産出效率也有所降低，群衆的不滿意率日漸上昇，影響了經濟、社會的協調與可持續發展。

　　一、公共衛生體制不健全

　　公共衛生體制不健全，主要表現在兩個方面。

　　（一）公共衛生保障能力萎縮

　　預防保健是政府履行衛生責任的核心内容，但是從上個世紀八十年代初期開始，國家在防保資金缺乏的情况下，允許衛生防疫系統開展部分有償服務。調查表明，防疫部門靠有償服務創收占總收入的比例達60%—90%不等，政府對其有償服務收入缺乏監督和控制，任其自由發展，甚至參與提留分成。其結果掩飾了政府對防保工作投入不足的表面現象，也造成了防疫部門重有償服務輕無償項目的後果。由於基層疾病控制機構放鬆了疫情和疾病控制，嚴重扭曲了公共衛生職能，致使健康保障能力萎縮，對突發公共衛生事件的應急處理缺乏足够的重視，更没有建立起常備的應急機制。2003年春天的“非典”疫情，凸顯了我國公共衛生工作的薄弱環節和脆弱性，暴露了在疾病控制、防禦重大疫情、處理突發性公共衛生事件等方面存在的潜在危機。直到“非典”之後，人們才重新對以提供公共衛生産品爲特徵的疾病控制和衛生監督機構的重要性達成共識。

　　公共衛生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業病防治、健康教育、婦幼保健以及環境衛生控制等等。而所有這些問題的解决，都離不開有效的公共衛生體制。除了公共衛生領域的應急體制不健全外，還存在醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題，公共衛生組織體系之間的條塊分割，企業、部隊、私人辦醫療機構各自爲政，區域衛生規劃並未真正落實，公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷等問題。

　　（二）公共衛生體系比較薄弱

　　我國在縣級以上政府普遍設立了疾病預防控制機構，但有些工作人員素質不高，有些基層機構設備設施不完善，缺乏必要的經費保障。特别是在縣鄉兩級没有從事疾病預防控制的專業人員，應急處置機制薄弱，信息網絡不健全，存在較大的安全隱患。特别是當前新的傳染病不斷發生，如禽流感是威脅人類健康的嚴重新發傳染病，禽流感的發生往往都在農村，如果農村疾病預防體系不健全，對於控制禽流感的發生和蔓延就會面臨着很大的威脅。

　　二、醫院改革呈現出過度市場化趨勢

　　醫院改革呈現出過度市場化趨勢，主要表現在兩個方面。

　　（一）醫療衛生服務需求越來越多地演變爲私人消費品

　　在公共衛生體制不健全的同時，醫療機構的改革與發展也漸遇困境。在需求層面，由於過度地把醫療衛生需求看作私人消費品，而忽略了它的公共性、準公共性的特點，除營業税和所得税等優惠外，許多配套政策没有完全落到實處。受生産資料市場價格放開的影響，醫院運營成本一路攀昇，維持正常運轉所消耗的煤、水、電以及醫療服務過程中使用的紗布、醫用棉等衛生材料價格也不斷上漲，衛生技術人員的工資也因國家的加薪政策不斷上漲。與此同時，現行醫療收費標準雖幾經小幅調整，仍然遠遠低於成本，始終不能體現醫務人員的技術勞務價值，致使醫院管理者的壓力越來越重。

　　（二）醫療服務機構越來越多地提供商業化、市場化的服務模式

　　在供給層面，也存在過度地依靠商品化或市場化的傾向。某些地方簡單地套用國有企業改革的做法，試圖將所有社會資源配置的責任都推給市場，實行股份制、租賃制改造，或將一些醫院甚至鄉鎮衛生院整體出售，也有個别地方將醫院定性爲自收自支事業單位，除傳染病醫院、精神病醫院、職業病醫院以外，停止撥付正常業務經費，只負擔部分離退休人員的工資。

　　三、城鎮醫療保險制度存在明顯缺陷

　　醫療保險能够有效地降低疾病的財務風險，實現風險共擔。但由於我國舊的醫療保障體系已瓦解，而新的醫療保險體系尚未完全建立，導致醫保覆蓋率過低。截止2004年底，參加全國城鎮職工醫療保險的人數僅爲12386萬人，離廣覆蓋仍有較大差距。2003年國家衛生服務調查結果顯示，城市有448%、農村有790%的人口没有參加任何醫療保險（見表一）。現行的城鎮職工醫療保險制度在設計上也存在三個方面的缺陷。

　　（一）在醫療保險制度中引入積累制的個人賬户，不符合醫療保險制度設計的基本原則

　　因爲醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬户的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。同時，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上没有一個國家在醫療保險（保障)制度中引入個人賬户。中國的這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防爲主”的醫學規律。

　　（二）社會保障没有體現公平原則

　　現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絶大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。目前政府的補貼恰恰給了那些收入相對穩定的人群，而最該得到補助的人群，特别是下崗職工、困難企業職工、靈活就業人群、低保對象、進城務工的農民、農村剩餘勞動力、貧困農民、喪失勞動能力的農民等弱勢群體却無法享受，也就是存在財政逆向轉移支付的問題。在參加醫療保險的不同類型人群中，劃分了職業、居所、貧富，在保障標準上有差异，這也影響到醫療保險制度的公平性。因此，針對這些人群的醫療救助制度亟待建立和完善。

　　（三）現行醫療保險制度設計及相關配套措施没有解决對醫療服務提供者的行爲約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。

　　維持資金平衡成爲醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是强調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鈎，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的、且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行爲的情况下，將制度的控制重點改爲患者，通過起付綫、封頂綫、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能够進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大範圍内實現風險共擔。

　　四、醫療衛生資源配置不合理

　　醫療衛生資源配置不合理，主要有兩個方面的表現。

　　（一）新型農村合作醫療制度在設計上存在明顯的缺陷，在實際運行中存在着一些矛盾

　　在農村醫療衛生狀况急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度普遍遭失敗的情况下，中央政府的有關部門於2003年出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了各級政府增加投入的責任。但在制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，在實際運行中存在着矛盾問題，影響了這一制度在保障廣大農村居民基本醫療需求方面的作用發揮。其一自願參加原則與高參合率要求之間的矛盾。自願參加的原則所面臨的最大問題就是逆向選擇。其二保障目標定位爲保大病。事實上真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。其三新型農村合作醫療制度設計，引入了城鎮職工醫療保險制度的起付綫、封頂綫以及分段按比例報銷等做法。但患者自負過高的比例必然會導致參保積極性的下降。其四缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣爲單位進行組織，農村居民居住分散，加大了組織難度和管理成本。

　　（二）城市社區衛生服務能力不能滿足居民的衛生需求

　　我國社區衛生服務機構的資金短缺，補償不足，穩定的籌資機制尚未形成；社區衛生人力資源仍局限在專科診療水平上，合格的全科實用型人才仍較缺乏；以醫療爲主，其它服務功能尚未完全發揮；雙向轉診不暢通；服務時間受限，没有開設急診服務，難以與價格低廉且推出24小時服務的個體診所競争等。多方面因素致使社區衛生服務供給能力仍顯不足。

　　五、醫藥體制改革舉步艱難

　　醫藥體制改革舉步艱難，主要有兩方面的表現。

　　（一）醫藥不分，藥品市場混亂

　　由於藥品與一般消費品不同，患者在藥品消費方面缺乏足够的選擇能力，無法擺脱對醫生的依賴。要想保证合理用藥和藥品價格的合理性，規範醫院和醫生的行爲是關鍵。從國際經驗看，基本着眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生産許可、質量標準、使用範圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯繫，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革却逆向而行。政府對藥品生産許可、質量標準、使用範圍及價格的管制日益放鬆，形成了藥品産生和流通的過度競争局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯繫却不斷增强，其結果是：醫院、醫生與藥商都以自身利益最大化爲目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、僞劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。

　　（二）藥品集中招標采購制度没有切斷醫生和藥商之間的交易關係

　　面對上述問題，政府曾采取計劃手段來控制藥品價格。據統計，從1997年至今，我國已經對部分藥品降價19次，平均降價幅度在15%以上，降價總額超過300億元。從藥品降價的效果來看，顯然不能從根本上解决問題。因爲公費醫療以及社會保障覆蓋面越低，醫師的藥品以及處方權就越大。醫師完全可以在處方中不開政府降價藥品，而是用價格較高的同品種藥品替代，企業也不願生産政府降價藥品轉而生産其它藥品，結果群衆還是用不上低價藥品。據國家統計局公佈的價格指數表明，藥品零售價格2002—2005年，同比分别降低35%、17%和36%；而同期門疹醫藥費年平均漲幅爲82%,住院醫藥費的年平均漲幅爲86%〔11〕。事實證明，藥品降價與醫藥費用之間没有必然聯繫。單純依靠藥品降價不僅不能有效遏制醫療費用上漲，還將對醫藥産業的發展起消極影響。近幾年來另一項改革措施是實施藥品集中招標采購，其制度設計的初衷是通過公開、透明的方式，使廠商與醫療機構喪失私下裏給予“回扣”的空間，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關係。但突出的問題在於，有關政策將招標采購的主體定位爲醫院。作爲利益主體且作爲醫生個人利益的共同體，醫院仍以其自身經濟利益最大化爲目標進行選擇。

　　第五節　深化衛生體制改革的基本思路與對策

　　衛生體制改革是一項涉及多部門的、綜合的、全方位的系統改革，必須充分發揮政府的主導作用，多部門、多層次、寬領域地推進這項工作。探討衛生體制改革的基本思路和未來出路，必須要與我國的現實國情和宏觀體制相適應，逐步實現人人享有衛生保健的改革目標。

　　一、强化首要責任和主導地位，完善政府籌資機制，實行政事分開、管辦分開

　　我國20多年衛生體制改革中出現的醫療保險的覆蓋率過低、醫療預防功能不强、醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀昇、政府投入比例過低以及對醫療市場監管的力度較弱等問題，都與政府相關部門責任的缺失有關。這些問題的出現並不是政府管得過多，而是政府職能嚴重弱化和不足。

　　（一）强化政府籌資與分配責任，加大對衛生事業的投入

　　中國計劃經濟時期，醫療衛生事業取得巨大成效的决定性因素就在於强化政府職能。一是要强化政府在提供公共衛生産品方面的作用。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在内的公共衛生，提供公共衛生服務是政府的基本職責。二是在一般醫療領域，要强化政府的籌資作用。在一般疾病的診療方面，雖然從嚴格意義上不具有公共産品特點，但基於個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差异，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提。

　　我國13億人口，占世界總人口的22%，衛生總費用僅占全世界總量的2%。據衛生部統計，2003年我國醫療衛生總費用占我國GDP總量的56%，僅相當於美國等發達國家20世界50年代初期的水平。國家在醫療衛生上的總投入嚴重不足，而醫療衛生資源分配的合理性、公平性又較差。加大對醫療衛生事業的投入，迅速發展醫療衛生事業是政府的職責，政府責任的强弱程度、政府主導作用發揮如何關係到醫療衛生事業的成敗。當然，强調政府在醫療衛生事業中的主導作用並不是説政府要包攬一切。同時，我們必須轉變單純依靠政府投資的思維，還要善於動員社會力量，從市場上取得發展醫療衛生事業所需要的資金。

　　（二）完善籌資與組織管理體制

　　爲了實現醫療衛生事業特别是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現衛生服務的公平，籌資責任應以中央政府爲主，各級政府合理分擔。由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差异問題，可以通過强化一般性的財政轉移支付來逐級解决。

　　爲了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用於補貼落後地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在税制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項税收用於醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣)的人口數量，核定各地（縣)的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，並按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構，以縣級政府作爲組織實施的責任主體。

　　（三）實行政事分開、管辦分開

　　加快政府職能轉變，改革過去“政事不分、管辦不分”及大包大攬、管辦合一的衛生管理體制。衛生局作爲政府行政部門，與直屬醫療機構之間關係從管辦合一的隸屬關係轉變爲行業管理關係，賦予衛生事業單位和醫院充分的經營管理自主權，實行國有醫院所有權與經營權分離，探索建立現代醫院法人治理結構。而政府是衛生政策的制定者、宏觀調控者和監督者，是醫療衛生事業發展過程的“裁判員”，而不能身兼“運動員”，不能成爲醫療機構的直接經營者。衛生行政部門應履行公共衛生服務和全行業監管職能，負責宏觀的衛生發展規劃和醫療行業的管理，實現由“辦醫院”向“管醫院”的轉變。通過政事分開、管辦分開，使各部門職權分離，各司其職，在一定程度上解决政府部門既當裁判員又當運動員的棘手問題，既有利於提高政府職能部門的運行效率，改善公共産品的供給質量，也有利於醫療衛生事業單位獲得創新的自主權和參與競争的動力與資源。

　　二、建立覆蓋全民的、一體化的基本醫療保障體制

　　建國以來，中國的醫療衛生體制建設特别是醫療保障體制建設，一直是分别城鄉、分别所有制乃至分别就業狀態來組織實施的。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此産生矛盾和衝突，還能够從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更爲重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正加强對農民權益的保護。

　　（一）劃分醫療衛生服務的層次和範圍，實行不同的保障方式

　　爲了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務劃分爲公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。根據不同的醫療衛生服務的層次和範圍，實行不同的保障方式。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在内的公共衛生服務屬於典型的公共産品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫療方面，政府確定保障公衆基本健康的藥品和診療項目目録，以政府投入爲主，針對絶大部分的常見病、多發病，爲全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，政府統一組織、采購並以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。對於一些特殊困難群體，需自付部分可進行减免。對於基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。爲了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自願性質的商業醫療保險。政府提供税收减免等優惠政策，鼓勵企業在自願和自主的基礎上，爲職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險〔12〕。

　　　　（二）完善醫療保險制度

　　隨着基本社會醫療保險在全國範圍内的廣泛開展，應逐步形成補充醫療保險、商業醫療保險、農村合作醫療和社會醫療救助等多層次的醫療保障體系，最終使所有的城鄉居民都能享受到基本醫療保障。完善醫療保險制度，重點解决异地參保人員的醫療保險管理問題，妥善解决這部分人員的醫療服務和基本醫療保險待遇；研究基本醫療保險個人賬户社會化管理的實現途徑；探索困難企業參保的解决方法以及人口老齡化和國有企業轉制過程中醫療保險基金不足的問題。

　　三、構建符合市場經濟的醫療衛生服務體系

　　在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度地提高醫療衛生服務的可及性、提高醫療衛生投入效率，關鍵措施之一就是要健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系。

　　　　（一）改革承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立初級醫療衛生服務體系

　　在計劃經濟時期，中國的醫療衛生事業發展取得了非常大的成就，重視初級醫療衛生服務體系建設可以説是最成功的經驗之一。因此，由政府直接舉辦的公立醫療機構，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行爲，收支要嚴格分開。對於只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入，可以參照政府行政機構的管理方式。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈餘，但盈餘應當進入國家預算收入並用於推進醫療衛生事業發展。目前我國同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院爲主的基層醫療服務機構的改革、調整、合併形成。構建以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院爲主體的初級醫療衛生服務體系〔13〕。

　　　　（二）發展多層次、多元化的醫療衛生服務體系

　　隨着經濟和社會發展水平的提高，人們對二、三級醫療服務的需求也會越來越高，其布局的可及性、技術路綫選擇以及服務價格的合理性等社會公益目標必須考慮。同時，由於醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構，在服務價格、技術路綫選擇方面發揮導向作用，並承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示範，以及特殊時期的應急醫療服務等。另一方面，在不影響整個醫療服務公益目標的前提下，發展營利性醫療服務機構。將部分按照事業單位組織和管理的二、三級醫療服務機構逐步改制爲營利性醫療服務機構。此外，在對二、三級公立醫療機構進行改造的同時，大力發展獨資醫院、合資醫院龢民營醫院。促進醫療機構的多元化，形成以公有制醫療機構爲主體，多種所有制形式與經營方式并存，公平競争、共同發展的醫療服務體系新格局〔14〕。

　　（三）建立新的醫療機構分類管理制度，實行營利性與非營利性分開

　　將醫療服務機構分爲非營利性和營利性兩類進行管理。國家根據醫療機構的性質、社會功能及其承擔的任務，制定並實施不同的財税、價格政策。非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位，享受相應的税收優惠政策。政府舉辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助，並按扣除財政補助和藥品差價收入後的成本制定醫療服務價格；其他非營利性醫療機構不享受政府補助，醫療服務價格執行政府指導價。衛生、財政等部門要加强對非營利性醫療機構的財務監督管理。營利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納税。

　　四、深化藥品流通體制的改革，全面推進醫藥分開

　　藥品是一種特殊商品，醫藥市場有别於其它商品市場，政府應該出臺特殊政策，把醫學的社會公益屬性融入藥品的流通中，控制藥廠的合理利潤率，降低流通環節的銷售差率，最終使人民群衆得益。藥品流通體制改革包括三方面的内容。

　　　　（一）改革藥品定價體制

　　一是加强藥品定價的社會參與程度，發揮社會力量共同參與制定藥品價格。具體做法是：價格管理部門把企業上報的生産成本委托給有相應資質的審計師事務所進行審計，然後根據審計結果進行定價，價格管理部門對審計結果進行抽查。對於地方物價部門爲保護當地的制藥企業而虚高定價的行爲應出臺相應的監督措施和懲罰措施。二是遏制藥品生産行業的低水平重復和惡性競争。藥品監督管理部門針對生産同一品種藥品的企業，根據其申報的時間先後順序規定遞减的零售價格，使後來由於定價可能低於成本，而放棄加入到仿製藥品的申報大軍中來，從機制上解决長期以來困擾我國藥品低水平重復生産的問題。此外，必須改革現有的藥品審批受理制度，將目前的程序受理改爲實質受理，杜絶通過虚報品種來占位、受理後再補充資料的現象。這樣不僅體現了公平原則，也能從根本上遏制藥品生産行業的低水平重復和惡性競争，達到規範藥品市場的目的。

　　　　（二）完善藥品集中采購制度

　　建立藥品集中采購信息服務平臺，實行藥品的集中采購、統一支付，將各醫療機構現行的藥品采購模式轉變爲一定區域内的公立醫療機構聯合“集中采購、統一配送”方式，實行全收全支管理，從根本上切斷醫療機構與醫藥分銷企業之間的利益鏈。爲配合集中采購制度的執行，實行公立醫療機構業務收支兩條綫管理，這樣便於藥品的集中支付，既能解决醫療機構拖欠醫藥分銷企業業務款的問題，也能加强醫療機構經營行爲的監督。

　　　　（三）推進“醫藥分開”

　　將醫藥分開以解决醫療機構靠藥品謀利的行爲是世界各國普遍經驗，中國也借鑒這一經驗。但在“醫藥分開”方面要有新思路，徹底切斷藥房與醫療機構、醫師之間利益紐帶的同時，留利於衛生事業。政府舉辦的醫療機構的收入主要由三大塊組成：政府投入、藥品收入和技術與勞務收入。而藥品收入占醫療機構收入的大頭，如果將醫院藥房完全從醫院分離出來，醫院的收入將大大降低，有可能陷入無法運營的窘境。因此，讓政府舉辦的醫療機構的藥房成立集團化的經營單位，由國有資産管理部門進行統一管理，照章納税，將税收收入反哺醫療衛生事業，對醫療機構提供一定補助〔15〕。此外，對營利性醫療服務機構，一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相關懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀利益問題，爲改善醫患關係創造良好的社會環境。

　　五、完善重大疾病防控體系，提高突發公共衛生事件應急處置能力

　　從這方面來看，主要應做好以下三項工作。

　　（一）加强重大傳染病防治，有效控制重大傳染病的發生和流行

　　調整與改革疾病預防和控制體制。衛生行政部門要打破按行政隸屬關係逐級對口設置衛生機構的模式，對原有設置分散、規模小、服務對象和工作内容單一的有關事業單位中的疾病預防控制職能進行調整、歸併，建立職能分工明確、規模適度、布局合理、精幹高效，集衛生檢測與評價、健康教育與業務培訓指導爲一體的疾病預防控制機構。

　　重點是控制艾滋病、肝炎、結核病、血吸蟲病等重大傳染病的發生和流行。關鍵要抓好三個環節：一是加强教育和預防知識宣傳，做好計劃免疫工作，特别是保持較高的兒童免疫接種率；二是做好疫情監測，準確掌握疫情，建立重點法定傳染病實驗室診斷監測系統，優先解决緊急疫情、突發原因不明疾病的監測和重大自然灾害的疾病監測；三是堅决落實國家制定的一系列防治措施，務求落實到基層，落實到患者身上。

　　（二）加快公共衛生體系建設，提高應對突發公共衛生事件能力

　　我國突發公共衛生事件應急機制，主要包括突發公共衛生事件指揮體系、疾病預防控制體系、醫療救治體系和衛生執法監督體系。中央和地方政府通過調整財政支出結構來大幅度增加公共衛生投入，加强疾病預防控制體系、醫療救治體系和衛生執法監督體系建設，形成覆蓋全國、縱横貫通的公共衛生信息網絡，建立起統一、高效、快速、準確的疫情報告系統、應急指揮系統、執法監督系統和部門協調配合機制，有效應對各種突發公共衛生事件。

　　（三）推進衛生監督體制改革

　　爲了適應我國經濟體制改革以及衛生監督執法工作的需要，一方面，按照政事分開的原則，改變衛生監督與有償技術服務行爲不分的狀况，保证衛生監督執法的公正性。另一方面，按照精簡綜合的原則，實行衛生監督的綜合管理，改變衛生系統多頭執法，難以形成監管合力，行政效率低下的被動局面。加强食品、藥品和公共場所衛生監管，保障群衆健康安全；加强職業衛生監管，嚴肅查處損害職工健康的不法行爲。

　　六、加强農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設

　　要堅持農村城市衛生服務同步前進。下面分别論説。

　　（一）加强農村衛生工作，建立與農村經濟社會發展水平相適應的農村衛生服務體系和合作醫療制度

　　農村衛生工作是我國衛生工作的重點，要積極探索發展農村衛生事業的新思路。一是建設農村縣、鄉、村三級衛生服務網絡，調整現有鄉（鎮）衛生院布局，原則上每個鄉（鎮）有一所由政府舉辦的衛生院，並上劃縣級衛生行政部門管理，加强農村衛生室（站）建設。對符合準入條件的民辦醫療機構，給予適當的鼓勵政策。建立以公有制爲主導、多種所有制形式共同發展的服務體系。二是建立以大病統籌爲主的新型農村合作醫療制度和醫療救助制度。在中央及地方政府的直接財政資助下，通過試點逐步建立新型農村合作醫療制度，以大病統籌爲主，重點解决農民因病致貧、因病返貧問題，對貧困家庭實行醫療救助，資助他們參加新型農村合作醫療，或直接補助其大病醫療費用。到2010年實現新型農村合作醫療基本覆蓋農村居民的目標。三是通過逐步清退、分流非衛生技術人員和不合格人員，通過定向培養、鼓勵城市衛生技術人員到農村服務、繼續教育等措施，建立具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍。四是逐步推行農村衛生機構藥品集中采購，制定鄉村醫生基本用藥目録，規範用藥行爲。

　　（二）加强城市社區衛生服務體系建設，提昇城市社區衛生服務能力

　　加快發展城市社區衛生服務，有利於引導衛生資源流向基層，合理調整和公平利用衛生資源。要積極貫徹衛生部等11部委《關於加快發展城市社區衛生服務的意見》精神，推進以社區衛生服務中心（站）爲重點、主體多元化的社區衛生服務網絡建設，落實各項經濟和社會扶持政策，加快人才引進，培養全科醫生，嚴格資格準入，規範社區衛生服務機構管理。加强社區預防保健工作，落實服務功能，方便居民就醫，節約醫藥費用支出，使“小病進社區、大病到醫院”，要形成規範的社區衛生組織和綜合醫院、專科醫院雙向轉診制度，緩解城市居民“看病貴、看病難”問題。

　　七、堅持中西醫並重，發展中醫藥

　　中醫藥是中華民族優秀的傳統文化，是我國衛生事業的重要組成部分，獨具特色和優勢。我國傳統醫藥與現代醫藥互相補充，共同承擔保護和增進人民健康的任務。要認真貫徹中西醫並重的方針，正確處理繼承與創新的關係，積極利用現代科學技術，促進中醫藥理論和實踐的發展。

　　（一）堅持“雙百”方針，繁榮中醫藥學術

　　中醫醫療機構要加强特色專科建設，改善技術裝備條件，拓寬服務領域，不斷滿足人民群衆對中醫藥的需求，特别注重發揮中醫藥在農村衛生工作中的優勢和作用。根據中醫藥發展需要，積極培養中醫藥各類專業人才，繼續做好名老中醫藥專家學術思想和經驗的繼承工作，努力造就新一代名中醫。加强對重大疾病防治、中藥生産關鍵技術、中醫藥方以及基礎理論的研究，力争有新的突破，整體學術水平有新的提高。

　　（二）積極發展中藥産業，推進中藥生産現代化

　　改革、完善中藥材生産組織管理形式，實行優惠政策，保護和開發中藥資源。積極進行中藥生産企業改革，逐步實現集約化、規模化。中藥經營要按照少環節、多形式、渠道清晰、行爲規範的原則，逐步形成統一、開放、競争、有序的流通體制。加快制定中藥的質量標準，促進中藥生産和質量的科學管理。

　　總之，通過衛生體制改革，使人們日益增長的醫療服務需求與落後的醫療服務技術之間的矛盾在一定程度上得到了解决，但新的醫患矛盾又出現，醫患關係一度出現了緊張的趨勢，衛生體制改革又面臨着一系列問題。因此，要以科學發展觀爲指導，强化政府首要責任和主導地位，加大對衛生事業的投入，堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防爲主、以農村爲重點、中西醫並重，實行政事分開、管辦分開、營利性與非營利性分開。完善醫療保障體系，建立多層次、多元化的醫療衛生服務體系，深化藥品流通體制的改革，實行醫藥分開，完善重大疾病防控體系，提高突發公共衛生事件應急處置能力。加强農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設等，使醫療衛生與經濟、社會和諧發展。

　　

　　注　釋：

　　〔1〕宋瑞霖，陳昌雄：《對我國醫療衛生體制改革的思考》，《中國藥房》，2005年16卷，第23期，第1765頁、第1765頁、第1766頁、第1767頁。

　　〔2〕柏晶偉：《葛延鳳：反思中國醫療衛生體制改革》，《中國經濟日報》，2005年6月6日。

　　〔3〕宋瑞霖，陳昌雄：《對我國醫療衛生體制改革的思考》，《中國藥房》，2005年16卷，第23期，第1765頁、第1765頁、第1766頁、第1767頁。

　　〔4〕周良榮，屈全福，李鋼强：《聚焦衛生改革》，中國社會科學出版社，2003年第1版，第10頁、263頁。

　　〔5〕郭延風，王曉明：《對中國醫療服務體系建設和有關改革的反思與建議》，《中國發展評論》，中文版第7卷，增刊1期，第105頁。

　　〔6〕周良榮，屈全福，李鋼强：《聚焦衛生改革》，中國社會科學出版社，2003年第1版，第10、263頁。

　　〔7〕王紹光：《比較》，中信出版社，2003年版，第61、82頁。

　　〔8〕王紹光：《比較》，中信出版社，2003年版，第61、82頁。

　　〔9〕曹永福，王雲嶺：《論當前我國醫療市場對醫患關係的影響》，《醫學與哲學》，2005年第2期第10頁。

　　〔10〕胡開進，孟凡文，張莉：《當前我國醫患關係的思考》，《醫學與哲學》，2005年11期第12頁。

　　〔11〕宋瑞霖，陳昌雄：《對我國醫療衛生體制改革的思考》，《中國藥房》，2005年16卷，第23期，第1765、1765、1766、1767頁。

　　〔12〕葛延風：《中國衛生體制改革：一個框架性設計》，《改革》，2005年第6期，第10、11、12頁。

　　〔13〕葛延風：《中國衛生體制改革：一個框架性設計》，《改革》，2005年第6期，第10、11、12頁。

　　〔14〕同〔1〕。

　　〔15〕宋瑞霖，陳昌雄：《對我國醫療衛生體制改革的思考》，《中國藥房》，2005年16卷，第23期，第1765、1765、1766、1767頁。

　　

　　參考文獻：

　　1.蘭禮吉：《比較改革前後的中國醫療衛生體制與倫理的優先》，《醫學與哲學》，2006年第3期，第17-19頁。

　　2.國務院發展研究中心課題組：《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》。http://dazhen.blogchina.com/2573588.html。

　　3.《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的决定》，中發〔1997〕3號。

　　4.胡錦濤：《高舉中國特色社會主義偉大旗幟，爲奪取全面建設小康社會新勝利而奮鬥——在中國共産黨第十七次全國代表大會上的報告》，2007年10月15日。