盡管從世界範圍來看，無論是發達國家還是發展中國家都否認醫療服務是商品，但是市場對醫療領域的滲透却是日漸增强。市場爲醫學發展帶來了巨大的推動力，特别在醫藥科技研發方面表現最明顯，但是市場干預醫療活動也帶來了非常大的負面影響。特别是在我國目前醫療衛生體制處於改革和不完善的情况下，少數醫務人員把市場經濟的“等價交换”原則移植到醫患關係中來，使本來純潔的救死扶傷神聖職責成了與病人交换的籌碼。對此，我們應該首先從夯實醫患關係的經濟基礎出發尋求應對良策，而不能簡單地感嘆“人心不古，世風日下”。

　　第一節　醫患關係的物質基礎

　　馬克思説過，人們所奮鬥的一切，都與利益相關。醫患關係緊張，在很大程度上發端於利益矛盾。我們探討醫患關係的物質基礎，就是要説明無論對醫者還是對患者而言，具有强大的物質技術支撑是十分重要的。如果醫者没有物質利益方面的困擾，患者經濟上並不拮據，醫患關係矛盾在很大程度上將不復存在。需要説明的是，我們承認，醫患關係具有一定的經濟屬性，但醫患關係絶不僅僅是簡單的金錢關係。

　　一、醫患關係的經濟屬性 

　　馬克思主義認爲，生産關係是一切關係的基礎，它集中地表現出人們之間的物質利益關係。醫患關係作爲醫療實踐活動中醫與患之間的交往關係，也必然地以經濟關係爲基礎，具有經濟屬性，這是由人類社會生産的一般規律所决定的。當然，我們不能完全把醫患關係僅僅當作一種經濟關係，經濟屬性只是其存在的基礎，而不是全部。否則就可能忽視醫患關係的人道主義性質，導致醫患關係的异化。

　　（一）醫患關係經濟屬性的實質及現實表現

　　馬克思指出：物質生活的生産方式制約着整個社會生活、政治生活和精神生活的全過程。馬克思在這裏所指出的物質生活的生産方式也可以認爲是一種經濟利益格局的狀態，在醫患關係上表現爲經濟利益格局的變化。〔1〕

　　計劃經濟年代，國家政治上强調一致性，經濟上推行統購包銷政策，醫院亦不例外，運行完全按照國家要求進行，醫護人員的收入全部由國家按照規定下發，與醫院經營的好壞、收入的多寡没有聯繫。在這種物質生活生産方式作用下，醫院和從業人員没有任何經濟利益驅動的願望。對患者而言，城市工作人員一般都享受“勞保”、家屬享受“半勞保”，其他居民雖然無勞保，但因爲醫療服務、藥品等價格都由國家制訂，相對比較低廉，如果患病以後生活困難，還能通過有關組織申請補助。這種物質生活的生産方式，雖然效率不高、醫療服務質量也很成問題，但由於醫患之間没有建立直接的經濟利益，因此醫患關係相對簡單，就是服務與被服務關係。

　　隨着計劃經濟被市場經濟所取代，原有的物質生活的生産方式發生了根本變化。國家對醫院的投入逐漸减少，20世紀80年代初，我國財政預算衛生投入占衛生費用總額的3624%；到了2002年則下降到1521%，所占GDP的比重也由115%下降到082%。相當數量的醫院國家幾乎没有任何補貼，絶大多數醫院基本靠自己去努力。

　　2000年2月16日，國務院辦公廳轉發了國務院體改辦等8部門《關於城鎮醫療體制改革指導意見的通知》，掀開了衛生改革的序幕，醫療行業開始呈現産權多元化局面，但事實證明，醫療體制改革的根本性問題並没有真正觸及，與人民大衆密切相關的醫療保險和醫藥體制，更顯茫然和無奈，而作爲直接關係到公共利益的公立醫院更是爲人詬病。醫療服務價格的嚴重扭曲、政府投入的嚴重不足、脱離國情、超越現實經濟承受能力的各種不合理規定等綜合因素，更由於醫院本身的固有利益和醫護人員自身利益的强烈驅動，導致了最近十幾年來醫療費用像脱繮的野馬，直綫上昇，醫療費用絶對值和相對指標始終在高位運行，醫療費用的上昇趨勢没有得到任何改變。與此對應，原來享受完全醫療保障的患者，因爲經濟體制和社會保障體制的變革，也由過去全部享受醫療保障轉爲自己必須分擔一定的醫療費用；另外一些無法享受醫保的患者承受的壓力更大，看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧已經成爲一個嚴重的社會問題。

　　這樣一種利益格局的變化，導致了醫患之間直接的經濟利益衝突不斷地演化、昇級。可以説，與經濟利益直接掛鈎是瓦解醫患互信、産生一系列醫患糾葛、引發激烈衝突最爲重要的物質基礎。

　　（二）物質基礎是和諧醫患關係建設的前提

　　一項權利的實現與社會政治、經濟、文化、倫理法規等多種因素有關，其中，經濟基礎、經濟發展水平對於作爲倫理法規意義上的權利及其權利狀况起着决定性的作用。

　　我國醫療保障體制的歷史變遷證明瞭這一點。中華人民共和國建立伊始，黨和國家就把與人民群衆休慼相關的醫療保障事業定位在福利事業。經過不懈努力，到20世紀60年代中葉，初步建立了適合我國國情的醫療保障制度。在城市實行勞保或半勞保，在農村實施合作醫療。藥品生産、流通、價格以及其他衛生資源都由國家控制。雖然個人自由度小，生活水平很低，但老百姓的基本醫療有了初步保障。特别是中國農村的合作醫療模式還得到了世界認可，一度成爲第三世界國家傚仿的榜樣。毋庸置疑，那個時代限於經濟能力，醫療保障的總體水平還很低下，存在這樣那樣的問題，有的甚至還是比較嚴重的缺陷。但歷史地看，那時的醫療保障制度與計劃經濟體制是相匹配的，其進步作用也是有目共睹，在目前影響還存在。

　　隨着我國改革開放政策的不斷推進，社會主義市場經濟體制已經基本確立，與之相適應的醫療保障體制的建立是一項刻不容緩的任務。政府必須肩負起社會群體醫療的義務和責任，以實現和維護患者的醫療保障權。

　　1.發展經濟，增加衛生經費投入，發展醫療衛生事業是實現和維護病人醫療保障權的經濟基礎。綜觀社會發展的歷史，人類的生存與健康狀况都與特定社會的經濟水平密切相關，社會經濟發展狀况是人類健康的物質基礎。而把人的健康作爲一種特定的權利，更是社會發展的産物。同樣，病人醫療保障權的實現也與他所處的社會經濟環境有着直接或間接的聯繫，從本質上講是受社會經濟基礎和經濟水平决定和制約的。

　　這種决定作用表現在三個層面：物質形態層面，主要指衛生經費的投入量和個人的經濟承受能力；意識形態層面，主要指人們的法律意識和權利意識；制度層面，主要指一個社會的人權狀况和法制水平。只有社會生産力水平的不斷發展，才能推動社會的進步和法制化，才有可能爲醫療衛生事業投入更多的資金，從而爲實現和維護病人的醫療保障權奠定必要的經濟基礎。同時，發展經濟，提高個人收入水平，也爲患者就醫提供了部分經濟保障。

　　2.正確認識經濟水平與全民醫療保障權的關係。經濟基礎决定上層建築，同時也决定着一個社會的衛生保健制度和人們的衛生保健水平。從世界範圍看，經濟是發展衛生事業的基礎，一個國家的經濟水平對其國民平等地享有醫療衛生保健權有着重要意義。這一方面决定着國家的衛生投入費用總量；另一方面也關係到個人的衛生保健支付能力。

　　從50年代至70年代間，一些發達國家的衛生費用在國民生産總值中所占比例，一般均超過6%，瑞典最高達98%。而我國只有22%～25%。據世界銀行估計，發展中國家政府支付的衛生經費人均只有1～8美元。在一些發達國家或較發達國家工業化已高度發展，那裏的農業份額只占3%～7%，可以忽略城鄉差别，大都實行了全民參與的社會健康保險或全民醫療保險制度。如加拿大，1972年實行全民健康保險，資金主要來源於國家所得税和州所得税，其餘由個人負擔，交納醫療保險金的公民都能平等享有國家醫療照顧和醫療保障的權利。瑞典、英國等也是如此。新加坡醫療保健模式則以初級衛生保健爲主，實行防治結合、全民參與；把一般門診與計劃免疫、婦幼保健、傳染病控制及健康教育融爲一體。病人自費一部分，其餘由國家財政負擔。衛生費用1992年統計爲24億新元，占GDP 32%。可見，社會經濟的發展是實現公民健康權和病人醫療保障權的重要經濟基礎。

　　3.處理好衛生資源的分配、使用與實現病人醫療保障權的關係。如何實現衛生資源的合理分配與有效使用，對病人權利的實現有着重要的意義。首先，要解决目前衛生資源分配的不合理狀况，使衛生投入向農村傾斜，向最基本的衛生保健傾斜。其次，貫徹“三級預防”思想，使衛生資源的分配的重點轉向一級預防。再次，注意資源的邊際效率，减少衛生資源的浪費。第四，實行醫院分級管理，公平、合理、有效地使用現有的衛生資源，以便在最大範圍内保護社會成員的健康權利。

　　4.在社會主義市場經濟體制下，不斷發展醫療衛生事業，建立全民醫療保障體系，爲實現病人的醫療保障權提供必要的制度保证。發展醫療衛生事業是保障人的生命健康權的必要條件。結合我國國情，發展醫療衛生事業、建立社會衛生保障體系，應當包括：遵循市場規律，建立充滿活力的醫療行業自我發展機制；建立以公有制爲主體，多種經濟成分并存的衛生事業所有制結構，積極探索公有制在醫療行業的有效實現形式；推進衛生機構和經費補償機制的改革，爲參與市場競争創造必要條件；加快建立全民參與的基本醫療保障制度，尤其是建立農村的三級醫療保健網和合作醫療制度，開展社區醫療服務，爲社會的健康發展提供衛生保障。實踐證明，只有政府承擔更多的社會保健責任，積極推動醫療衛生事業的改革與發展，才能爲病人權利的實現提供體制和運行機制上的保障，最終實現人人享有健康的宏偉目標。〔2〕

　　二、醫患關係的經濟性表現及其完善

　　醫患關係具有一定的經濟屬性，但醫患關係絶不是簡單的金錢關係，而是一種具有特定的表現形式和特殊的實現路徑的經濟關係。以市場經濟運行過程中的等價交换原則來簡單地處理醫患關係，必然會抹煞醫患關係經濟屬性方面的特殊性，把和諧醫患關係建設引入歧途。　　

　　（一）醫患關係可以簡單概括爲信息經濟學中的委托人與代理人之間的關係

　　患者爲雇用醫生的委托人，醫生則是患者的代理人。委托人與代理人問題的核心，是如何在信息不對稱的情况下，委托人設計或者創造出一種激勵機制，使得作爲代理人的醫生，在追求本身利益最大化的時候，也可以讓委托人——患者的利益最大化。但是，按照現在的醫療收費制度，醫生在同患者的交易中，只有付出，没有回報。不僅如此，在消費者保護自己的意識不斷提高的今天，還要擔當醫療事故的風險，因此，醫生没有任何爲患者利益考慮的動力。而醫藥代表則以提成的方式，建立了對醫生的激勵機制，從而在醫生實現個人利益最大化的同時，達到了本身的利益最大化。因此，醫生在病人與醫藥代表之間，選擇了醫藥代表。醫藥結盟，導致病人的利益受到了侵害。〔3〕 

　　（二）患者就醫可以看作是一種經濟行爲和消費過程

　　根據非對稱信息理論，市場上買賣雙方各自掌握的信息是有差异的，通常供方擁有比較完全的信息，而需方則處於相對的信息劣勢；擁有信息的當事人往往會隱藏對自身不利的信息，而着重披露對自己有利的信息，從而導致“逆向選擇”和“道德風險”問題的出現，並增加了使用者尋求真實信息的成本，降低了市場運行效率。逆向選擇是事前信息不對稱造成的，它指的是醫生在與外部患者的信息交流時，個别醫生可能通過扭曲或隱藏信息等方式，以犧牲患者的利益來牟取他們的信息優勢利益；道德風險是由事後信息不對稱引起的，它源於對醫生在醫療服務中努力程度的不可覺察性，即患者難以觀察或因成本太高而無力觀察到醫生的努力程度和服務效率，於是個别醫生就有可能偷懶，爲自己獲取超額報酬。現實世界中，交易雙方的信息不對稱屬於正常現象，醫院和醫師也都是理性“經濟人”，不是超脱的完全利他主義者。作爲一定意義上的一種特殊契約關係，醫患雙方在整個醫療活動過程中，合約當事人只能通過增加某些手段，比如信號傳遞、風險分擔來削弱信息不對稱程度，减少其對市場有效性和交易雙方行爲的影響，而不可能完全杜絶它。和諧的醫患關係應是一種雙向、互動、雙贏關係，其實質是醫患雙方權利與義務的對立統一。

　　（三）與經濟利益掛鈎的格局是日益緊張的醫患關係的根源

　　隨着計劃經濟被市場經濟所取代，國家對醫院的投入逐漸减少。在上海，一般大的三級醫院國家補貼的錢款只占到醫院總收入的5%～7%，而其他相當數量的醫院國家幾乎没有任何的補貼，絶大多數醫院的運作則基本靠自己去努力。2000年2月16日，國務院辦公廳轉發了國務院體改辦等8部門《關於城鎮醫療體制改革指導意見的通知》，掀開了衛生改革的序幕，醫療行業開始呈現産權多元化局面。但幾年下來，作爲直接關涉到公共利益的公立醫院爲人所病詬，所謂“非盈利性”的醫療服務價格幾乎完全由國家壟斷，而這種價格又完全是在背離醫療成本情况下出臺的。醫療服務價格的嚴重扭曲、政府投入的嚴重不足等綜合因素，更由於醫院本身的固有利益和醫護人員自身利益的强烈驅動，導致了最近十幾年來醫療費用絶對值和相對指標始終在高位運行，醫療費用的上昇趨勢没有得到任何改變。與此對應，原來享受完全醫療保障的患者，也由過去全部享受醫療保障轉爲自己必須分擔一定的醫療費用；另外一些無法享受醫保的患者所承受的壓力就更大了。因此，有理由相信，與經濟利益直接掛鈎是瓦解醫患互信、産生一系列醫患糾葛、引發激烈衝突最爲重要的物質基礎。〔4〕

　　（四）切斷醫生收入與服務提供量的關係，抑制代理人的道德風險

　　在醫療市場上，醫患關係中的病人很多情况下有求於醫生，醫生則施恩於病人，若没有相應的激勵和約束機制，醫務人員完全有可能利用其信息優勢謀取私利，損害患者利益和社會公共利益。這裏面最重要的原因是患者希望通過經濟利益誘導改變其信息劣勢，而醫生又恰恰能憑藉其技術特權和信息優勢追求自身經濟利益最大化。同一醫院的醫生存在着態度、水平、努力程度方面的差异，若他們獲得同樣的報酬，且缺乏其他激勵，那麽對優等醫生而言，他們會自動减少努力程度，在醫院内可能會出現“劣幣驅逐良幣”的情况，優質醫療服務輸出會减少。因此，引入競争機制，根據績效差异拉開支付報酬的檔次，激勵醫生努力提高服務水平；改革利益分配機制，提高醫務人員收入，勢必會提高醫務人員尋租的機會成本，其敗德行爲必然會减少。

　　而更加重要的是，國家一定要加大對醫療衛生事業的投入，確保醫者不必從患者身上斤斤計較地尋求經濟補償。中共十七大報告强調，要堅持醫療衛生事業的公益性質，這才是明智的戰略抉擇。

　　（五）契約兼顧情感的新型醫患關係是未來發展的方向

　　一切社會問題的解决最終都可以從經濟公式中找到答案。建築在計劃經濟時代的舊有的醫患關係已經終結，而新型的醫患關係必將隨着市場經濟體系的真正確立而宣告誕生。最有可能的關係形式是以契約爲主，兼顧情感的新型關係。人的情感既不是理性的、純精神的，也不是生理的、純生物的，它是“理”和“欲”的融合。原來冷冰冰的契約在情感因素的作用下，會就給人以温馨的感覺，更容易被醫患雙方所接受。實踐證明，醫患雙方無休止的衝突對彼此都不會帶來任何好處，也不利於醫學事業的發展。市場經濟的發展規律反復地告誡人們：利益有衝突的一面，更有一致的一面，這就爲人們的合作創造了可能。但是社會合作條件是在公平的條件下一致同意的，所達到的是公平的契約，所産生的也將是公平的結果。〔5〕

　　第二節　經濟發展對醫患關係的影響

　　經濟發展對醫患關係是一把雙刃劍，正面影響是主要的，但負面影響也不可忽視，必須認真探究其原因，直面其帶來的挑戰。下面進行簡要的分析。

　　一、經濟發展對醫患關係是一把雙刃劍

　　經濟發展促進了人類社會的進步，但也帶來了不少新的困惑。對醫患關係來説也不例外。

　　（一）經濟發展對醫患關係的正面影響

　　20世紀90年代以來，醫患關係發生明顯變化，這是因爲經濟的發展促使了科技進步、觀念更新，導致人們的自主意識、法制意識、參與意識不斷增强。

　　一個國家的醫療系統可以從多種不同的角度進行評估。但有一點不容置疑，即人口的健康狀况是至關重要的。在20世紀50年代後期，中國曾經經歷過一場灾難性饑荒，相伴隨的是居高不下的死亡率。而2002年中國新生兒的人口預期壽命達到71歲，超過世界平均水平4年。但是，衛生部門的貢獻並非其中的主要因素，中國經濟的迅速發展才是創造今天形勢的唯一原因。〔6〕

　　經濟的發展帶來了生活水平提高，人們健康意識加强，越來越關注自身和家人的健康狀况，對疾病的預防和早期診治都更加重視，由此對疾病的治療效果預期更高。社會文化水平整體上昇，資訊發達使患者更方便了解與疾病相關的訊息，對醫療過程參與意識加强，病人自主及參與意識的覺醒是不可逆轉的文明進步潮流。

　　總的來看，經濟發展對醫患關係的積極影響是主要的，這是我們應該牢固確立的一個根本理念。

　　（二）經濟發展對醫患關係的負面效應

　　經濟發展對醫患關係帶來的負面效應不是主流，但從建設和諧醫患關係的角度看，我們都應該重點關注。歸納起來，負面效應主要有三個方面：

　　一是醫患關係“人機化”。醫學高技術廣泛應用於臨床診治，使診斷、治療、護理方式發生了較大變化，特别是自動化、信息化、遥控化、智能化的診治手段普遍被采用，醫生通過機器、儀器、設備等高技術服務設施獲得患者的生理指標、生化指標等數據，并且具有精確、迅速等特點，爲診治提供重要依據。這種以機代人的趨向，淡化了醫患之間的思想交流，加重了醫生對高技術設施的依賴，不僅醫患關係越來越被“物化”，并且也容易忽視社會、心理因素對患者的影響，一度出現國民經濟和大衆實際生活水平不相適應的“超前醫療消費”的反常現象。

　　    二是醫患交往“經濟化”。城鎮居民根據不同經濟收入分别參加基本醫療保險、補充保險和商業保險，也將根據不同保險享有不同就醫服務，醫患關係呈現出“經濟化”趨勢，甚至出現了醫療服務商品化傾向，商品經濟的等價交换原則已滲透到醫患關係中。利益驅動作爲一種强勁的、現實的力量正導演着形形色色的醫療行爲，醫方對患方不誠信的背後折射的是醫方對職責規範的漠視、對服務意識的淡化和對經濟利益的不正當追求。從收紅包到索回扣、從過度醫療到虚高收費、從假冒僞劣到非法行醫、從倒賣病人到名醫走穴，類似風氣損害着患者的正當權益。

　　   三是醫患要求“多元化”。市場經濟條件下，人們價值觀的多元傾向也反映在醫患關係上。醫生要求患者主動配合診治，倡導“指導合作型”或“共同參與型”的醫患關係，盡量避免不合作型或衝突型。患者對醫療衛生保險的要求在層次上、檔次上也有差别，呈現出多元化趨向。有的患者追求優質服務，要求高檔病房、高檔檢查、高檔藥品，甚至非醫學需要服務；有的患者僅要求基本的醫療保險；有的患者則連最基本的醫療保健也難以實現。

　　二、負面效應存在的原因分析

　　經濟發展對醫患關係的負面效應，存在原因是錯綜復雜的。其中最主要的方面，在於過去服務型政府的建設相對滯後，社會運行體制不順。

　　（一）政府因素

　　1.社會保障發展相對滯後，忽略了以醫療爲代表的社會事業發展建設。改革開放以來，政府注重以GDP爲導向的經濟發展，社會保障發展相對滯後，截止到目前，大約1/4的城市人口和超過1/2的農村人口没有享受到實質性的醫療保障，醫療衛生布局與人口布局不相適應，大約70%的醫療資源分佈在城市，而佔有人口將近80%農村醫療資源却極其有限。〔7〕2000年6月19日，世界衛生組織53届衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之後，排名188位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最後，被列爲衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。

　　2.醫療機構商業化使醫療服務市場失靈。醫療機構商業化是財政投入匱乏時做出的一種决策，國家把醫院推向市場後，逐年减少對醫院的投入，從2000年以來，没向各級醫院投放一分錢。只有教學醫院與軍隊醫院還能維持。其他醫院只能在市場競争中求生存、求發展，在完成各項臨床、教學、科研任務外，還要保住一大批工作人員的飯碗，困惑可想而知。目前國家對醫院的政策是不扶持，而對醫院賴以生存的醫療資源既壟斷又高價，使醫療費用無節制上漲，中低收入人群醫療費用負擔日益加重。

　　3.政府職能缺位。醫療衛生領域的監管職能分佈在政府的多個部門，政出多門造成醫療保障部門缺乏競争、商業醫療保險市場很小、保險方對醫院控制成本和提高服務質量的監督力量不足；醫院之間没有形成有效競争格局；社會資本辦醫在醫生執業資格、職稱、社保定點、項目審批等限制和税收安排方面受到較多限制；醫療衛生人員的激勵機制不合理。

　　（二）社會運行體制因素

　　1.個人收入分配不公。醫學及醫療服務工作本身固有的局限性、高負荷性及高風險性以及一般醫生正常待遇收入的不相稱，造成拿“紅包”、收回扣“洪流”。對醫院員工工作滿意度調查結果表明，北京對工作極不滿意的醫院員工最多，廣州對工作非常滿意的醫院員工最多。對工作不滿意的原因，三個城市相差比較大，北京最主要的是工資待遇太低、管理水平低下、無法參與决策；上海分别是發展機會甚少、工作壓力太大、工資待遇太低；廣州最主要是同事關係緊張、文化氛圍不佳、管理水平低下。北京的醫務人員離開醫院的可能性比較上海和廣州來説最高。離開現有醫院後，傾向於去合資醫院的比例最高。 

　　2.缺少醫療經濟風險的社會分擔機制。將“看病貴”簡單歸結於醫療衛生改革或改革中的市場化因素，是不全面的。中國醫療衛生的融資和支付方式自改革以來發生了巨大的變化，從一個主要依靠社會風險分擔的融資方式（近80%的經濟風險分擔)，變化到一個主要依靠個人直接承擔風險（一半以上的經濟風險)的融資和支付方式。隨着人均醫療費用的增長，越來越多的人會直接感受到日益增大的醫療費用負擔。而對於一少部分最需要使用醫療的人來説，則根本無法靠自己的收入來直接承受這種經濟風險。因此，急需探索和建立起一種與新的多元化經濟體制相適應的醫療經濟風險的社會分擔機制。〔8〕

　　3.全民醫療保險體制極不健全。從現代醫學發展程度而言，治療效果只是一個概率，盡管醫生盡心盡力去治療每一個病人，仍有一定比例的病人由於種種原因達不到滿意的治療效果。即使在醫學高速發展的今天，國内外一致承認的疾病確診率僅爲70%，各種急症搶救的成功率也只在70%～80% 。諸多醫療糾紛是由於醫療費用與患者的預期療效不相符所引起。主要原因之一是患者須支付高額的醫療費用。如果看病一分錢都不用付，或者支付其中一少部分，一次治療療效不好，再接着給你免費或低價治療，醫患矛盾就會小得多。我們過去由於有公費醫療，昂貴的進口藥品、設備又少，病人不用自己支付高額的醫療費，醫患關係也就没有現在這樣緊張。〔9〕

　　三、 和諧醫患關係面臨的挑戰

　　經濟發展對醫患關係的負面效應，給醫療衛生事業的健康持續穩定發展帶來了重大而又緊迫的現實課題，這就使和諧醫患關係建設面臨着極其嚴峻的挑戰。這主要表明在以下兩個方面。

　　（一）醫療事業目前所處的社會經濟環境欠佳

　　1.諸多行業的市場化對尚未適應市場的醫療行業搆成衝擊。社會經濟市場總體上劃分爲兩塊，一是商品市場，一是服務市場。我國商品市場較服務市場轉軌爲先，在服務市場中衛生、教育服務相對滯後。各行各業中，哪個行業允許選擇，允許競争，哪個行業的效率與效益就高，群衆的反映就好。醫療行業現在處在社會競争的大潮之中，再不允許群衆選擇、不展開行業競争，醫療事業就無法承受社會大潮的衝擊，甚至可能成爲衆矢之的。 

　　2. 社會矛盾在醫療窗口反映日趨明顯。醫療行業是社會的一大窗口，人民群衆對醫療行業的反映很大程度上是社會矛盾的一種表露。下崗人員、部分貧困農民的經濟收入無從保障，故而對於經濟收入相對穩定的醫務人員不能提供理想的醫療服務倍生反感；因爲經濟貧困，又染傷病，加上醫療價格昂貴，頓生“社會不公”念頭，難免向醫療機構發泄不滿。再則，病人相對是弱者，易得到社會的憐憫和同情。一個人無錢看病、無錢手術會成爲社會熱點問題。有些人對醫療機構發泄不滿，尋釁滋事，醫院這一社會窗口便成了群衆對政府不滿的“出氣口”。 

　　3.醫療市場逐步成爲買方市場。國家、集體、個人都可興辦醫院，而且越辦越大；企事業單位、部隊武警過去對内服務的醫療機構現均對外開放，甚至變爲以服務社會爲主。人們看病不再難，醫療市場逐步進入了買方市場。病人有挑選醫院、挑選醫生的空間和條件，醫務員工只能面對現實，接受社會的挑選。〔10〕

　　（二）“效率與公平”的價值取向存在深層次的矛盾

　　從效率的角度看，排除巧取豪奪的因素，有錢人對社會的貢獻相對大一些，那麽按照“多勞多得”的原則，讓他們佔有醫療資源也多一些，有利於刺激人們努力爲社會多做貢獻。從公平的角度看，人們的生命權應該是平等的，看病自然就不應該有高低貴賤之分。但是平等又是一個必須面對和考慮的問題，一旦這種追求受到挑戰，必將引起社會動盪。因爲如果由於缺乏必要的醫療條件，嚴重影響下一代富裕的機會和希望，這不但損害了社會的公平，而且勢必加劇貧富差距的程度，甚至影響到經濟的發展。如果醫療資源過分集中到富人手中，民不聊生，社會就會不穩定。所以，2006年1月7日，衛生部部長高强表示對公立醫院開辦特需醫療服務要實行必要的調控和干預，用於特需醫療服務的病床數不得超過總床位數的10%，防止盲目擴大特需醫療服務規模，影響基本醫療服務供給。〔11〕

　　第三節　經濟手段對解决醫患關係的作用

　　經濟手段是以剌激、推動、誘導等方式來間接影響人們的意志和行動，而不是强制。它的實質和核心在於貫徹物質利益原則，從物質利益上處理國家、醫院和患者三方經濟關係，使三者利益正確地結合起來。經濟發展的基本目是通過發展增加社會物質財富，改善人民利益，保障社會公平，使社會資源得到有效利用和合理配置。

　　一、强化政府主導職責

　　政府是人民的政府，解决好民生問題，是政府工作的重中之重。因此，保障醫療衛生事業健康運行，維護和諧醫患關係，是政府義不容辭的責任，是只有政府才最有能力承擔的責任。從這個角度説，發揮經濟手段對解决醫患關係的作用，應該强化政府的主導職責。

　　（一）加强宏觀調控，保持衛生事業的協調發展

　　加强宏觀調控的目的，一是使衛生事業的發展適應經濟發展水平，適應群衆承受能力，適應群衆基本醫療服務需求。二是實現衛生事業在區域之間、城鄉之間的協調發展。不能把醫療資源過多地集中於城市，集中於大醫院，發展的重點應該放在農村和社區。三是要加强行業監管，改變衛生監督薄弱的狀况。由於醫療機構隸屬於不同部門，監管工作確實存在着較多困難，難以有效實施行業監管和宏觀調控。目前一些大型醫療機構靠社會資金、靠貸款盲目發展，由於這些資金來自於社會，最後還要返還給社會，歸還銀行貸款，最終的負擔者還是廣大患者，政府放任不管，就不能保证衛生事業按照科學發展觀的要求持續健康發展。  

　　（二）正確處理政府管制與政府干預的關係

　　中國經濟增長很快，現在人均GDP超過一千美元，但中國的經濟實力還較弱。把錢都投到衛生領域，也無法滿足人民要求。因此必須考慮資源的不足和需求的無限性之間的矛盾，即中國衛生改革的實質是要合理地解决有限的衛生資源如何分配，特别是如何在不同的社會成員之間進行分配。要優先保障所有老百姓的最基本的健康權利。〔12〕

　　政府面臨的第一大困難，就是巨大的醫療財政壓力。典型的醫療“大政府”模式（實行全民免費醫療），政府所面臨的財政壓力會難以承受。據世界銀行估算，由於中國日漸加速的老齡化社會，到2010年，老年人口醫療費用支出將占到GDP的5%，到2030年將達到7%。所有這些，尚没有考慮醫療以外的其他社會福利支出。目前GDP中占56%的衛生開支不僅要由政府承擔其中的大部分，而且在可預見的未來，這一比例會隨着醫療保障覆蓋面的擴大和老齡化社會的迫近而大幅度增加。

　　政府面臨的第二個也是容易被忽略的困難，是出於公益考慮的政府干預，很有可能在干預市場的同時也抑制了社會參與對解决醫療問題所能起到的巨大作用。中國醫療保障政策等諸多社會政策，實施過程中顯著的特徵便是政府和市場之間缺乏社會參與所能帶來的緩衝和協調機制，這正是中國的醫療保障體系同西方發達國家的醫保體系之間，最爲根本區别。“大政府”干預模式的危險在於，行政權力的廣泛介入，可能反倒壓制、破壞了社會形成這種自發保護機制的能力，其後果是政府面臨的社會風險壓力會毫無緩衝、日益巨大，更危險的是一旦政府出現“失靈”，整個社會保障政策的運轉也將隨之“失靈”。〔13〕

　　二、發揮社會資本作用

　　和諧社會要靠全社會來建設。政府是夯實醫患物質基礎的職責的主要承擔者，但絶不是唯一的承擔者。即使是西方發達國家，市場和社會也都要承擔相應的職責，更何况中國是發展中國家。因此，發揮社會資本作用，也不失爲發揮經濟手段對解决醫患關係作用的一個戰略選擇。

　　（一）徹底取消對外商投資醫療的限制並大力鼓勵民資投資醫療

　　目前境外有約600億美元的資金，在中國醫療市場外静候，但國家對此一直比較限制，而國内小規模的民營醫院只能在大醫院的夾縫中生存，不可能進入高端市場競争。當前中國衛生管理體制的問題主要是：公立醫療機構壟斷的局面没有改變，96%的醫院是公立醫院，政府、社會、個人多渠道發展醫療服務事業的局面没有形成；公立醫療機構的運行機制没有理順，醫院收入的90%以上來自醫療服務收費，客觀上形成了靠市場籌資維持運行和發展的局面。這種靠市場籌資的機制是導致醫療機構盲目追求經濟利益、醫療費用大幅攀昇、群衆負擔加重的重要原因。“十一五”期間，城市醫療機構管理體制改革，必須逐步改變醫療服務由公立機構壟斷的局面，積極吸引社會資金發展醫療衛生事業，形成國家、社會、個人共同籌資發展的格局；其次是要實施區域衛生規劃，實行嚴格的分類管理，即將一部分公立醫療機構改由社會力量舉辦，以便爲群衆提供不同層次的服務；而政府集中財力辦好一批公立醫院。〔14〕

　　（二）加强對民營醫療機構的正確引導和監督

　　某些醫療機構唯利是圖，危害了公衆健康利益，嚴重損壞了民營醫院社會信譽。利益驅使是浮在表層的現象，還有更深的背景原因。從整個民營醫院經營大環境看，現行的税收政策給民營醫院的發展造成很大負擔。根據財政部、國家税務總局2000年第42號文件規定，民營醫院享有3年内免征營業税、增值税、房産税、城鎮土地使用税和車船使用税，如果按照企業收税，民營醫院要征收55%營業税，33%的增值税，再加16種各種費用，民營醫院將不堪重負。部分民營醫院在免税期内運用一切商業手段“竭澤而漁”，免税期滿後，或停業、或申請新的醫院、或購買空殻醫院尋找新的投資領域。〔15〕從資本的本質來看這樣不錯，資本就是要追求利潤的最大化，錯就錯在資本在醫療行業中應遵循的準則被忽視放棄了。現行税收政策强化了逐利的一面，弱化了行醫濟世的人道主義原則，不利於鼓勵社會辦醫龢民營醫院的持續健康發展。

　　三、推進醫療制度創新

　　發揮經濟手段對解决醫患關係的作用除了發揮政府、市場、社會三者的作用外，以改革的精神不斷推進醫療制度的創新，也是有十分重要的意義。我們認爲，至少可以有三個方面的選擇。

　　（一）完善醫生收入市場化制度

　　與醫療行業高風險相比，目前醫生的整體收入水平還相當有限。没有相對寬裕的經濟條件，没有一種可以支撑的物質基礎，醫生能否獲得社會的尊重就是需要審視的問題，這既是導致不少醫務工作者不能有着較高的道德自律的一個現實制約，同時也是現實中部分醫務人員難以經受各種現實誘惑的原因。〔16〕

　　醫生的收入多少才是合理，涉及到社會秩序的確定。任何一個社會都應是能够合理體現社會應有的内在秩序的社會。畸形的社會秩序只能導致社會混亂。合理社會秩序建立的基本原則是：高收入，高門檻；低收入，低門檻。醫生承擔的風險和壓力確實比其他行業要大，收入相對較低。醫療行業的改革首要的是給醫生與其地位相應的經濟保证，其次設定醫療行業的準入門檻，高門檻則高收入。一個與醫生地位相當的合理經濟收入能爲醫生在“代客”消費時的道德自律提供保证，以盡可能消除醫生作爲“經濟人”的身份，否則只能期望醫生成爲“坐懷不亂”的聖人以保護患者的利益。 

　　醫療服務領域和教育服務領域，是市場機制最容易失靈的兩大領域。當醫藥服務人員報酬的市場定價機制被行政管制嚴重扭曲的時候，醫藥服務人員的行爲也相應地發生嚴重扭曲。因此，有必要讓官僚機構退出醫院管理領域，鼓勵醫護人員建立屬於他們自己的診斷中心、手術中心、護理中心等專業機構，保護一切參與競争者的平等權益，引入與權益增加的幅度相匹配的懲罰强化機制。並建立具有足够公信力的醫療成本審核委員會，定期發布指導價格，並開始尋求一套合適的基本醫療服務需求方案。〔17〕

　　（二）改革醫療付費制度

　　國際上流行的付費制度有三種：第一是預付費制度，即將醫院一年的工作量大包干，國家分期預付給醫院。其機制是節支收益，醫院節約的越多結餘的就越多；弊端是醫院爲了省錢，可能會抑制病人的合理需求。第二是後付費制度，即先服務後收費。目前我們實行的就是這種制度。弊端是容易誘發過度需求，不該做的檢查也做了。第三是“單元付費”制，將同一病種中的醫療服務“捆包”，計算出治療這種病的標準費用，不同的病種定不同的收費標準。這種制度可以取前兩者之長，避兩者之短。比如治療某種病是3500元，病人住3天醫院是這個價格，住10天也是這個價。醫院只能在這個框框裏節支收益，多治療一個病例多收益，多一份標準收入額，而在每一例治療過程中，節省支出，降低成本，醫院就多結餘。醫院不可能誘導病人多開藥、多做檢查，因爲多支出無人來補償；也不能爲省錢延誤治療，因爲病情嚴重後醫院花費更大。〔18〕

　　（三）引入第三方購買制度

　　所謂第三方購買，就是通過醫療保障制度引入醫保機構，使醫保機搆成爲醫療服務的主要購買者，從而改變患者與醫院之間直接進行博弈。醫保機構就是醫療市場上的第三方。病人一旦加入醫療保險，接受醫療服務後只需支付醫療費用很小的比例，其餘部分由醫保機構負責支付。醫保機構作爲第三方出現，可以運用集體的力量通過各種手段制約醫院。

　　1.第三方購買實質是支付方式的轉變。第三方購買之前，醫院和醫生獲得利益的來源就是患者的貨幣支付。引入醫保機構第三方後，出現醫院──醫保機構──患者三方新關係。醫保機構之於個人，優勢之一是可以低成本地獲得信息，取得規模經濟。優勢之二是有更强的討價還價能力，可以通過有效的制度設計制約醫院的敗德行爲。醫生與患者之間的博弈在很大程度上將受制於醫保機構與醫院之間的博弈。病人加入醫療保險後，看病時只需支付自付部分，然後由醫院與醫保機搆結賬，這就是“預付制”。中國目前報銷制的缺陷在於，醫保機構没有發揮第三方購買者的職能，依然讓參保者作爲單個病人先購買醫療服務。這變成了患者與醫院（醫生）和醫保機構之間的雙重博弈，患者總是處於信息弱勢地位，利益受到雙重侵害。

　　2.引入第三方購買還可以抑制患者機會主義行爲。傳統報銷制度下，患者只要加入醫療保險，其醫藥費絶大部分可以在醫保機構報銷。患者有多消費醫療服務産品的傾向。而醫療服務機構爲追求利潤最大化，也樂於“配合”患者的這種需求，以獲得更多的利潤。報銷制度下，患者與醫療服務機搆間結成“利益共同體”，侵佔醫保費用。引入第三方後，醫保機構與醫院直接結算，它就有動力打破患者與醫院之間的默契，控制對醫療服務産品的過度消費。〔19〕

　　（四）引入醫療保險市場的多層次競争

　　我們探討的第三方購買制度必須具備必要的前提：提高醫療保障覆蓋率。與其讓一個只承擔極少數社會優勢群體醫療保障的政府承辦全社會的基本醫保，還不如開放醫保市場，鼓勵在基本醫療服務領域引入民間組織的會員性醫療保險機構，打破由政府獨家運作醫療保險的壟斷局面，讓社會各群體自由選擇競争性的基本醫療保險組織。

　　第四節　反對商業賄賂

　　國家工商局《關於禁止商業賄賂行爲的暫行規定》第二條指出：“本規定所稱商業賄賂，是指經營者爲銷售或購買商品而采用財物或者其他手段賄賂對方單位或者個人的行爲。”商業賄賂指爲使自己在銷售或購買商品或提供服務等業務活動中獲得利益，而采取的向交易相對人及其職員或其代理人提供或許諾提供某種利益，從而實現交易的不正當競争行爲。商業賄賂在醫療領域表現爲醫藥購銷中爲佔領市場份額給予回扣或好處費。反對商業賄賂，是遏制經濟發展對醫患關係的負面效應的一項十分重要的工作。

　　一、商業賄賂的危害

　　商業賄賂有哪些表現形式？有什麽危害？這裏先作簡要分析。

　　（一）商業賄賂的表現形式

　　第一，醫療機構領導及有關工作人員，在藥品、醫用設備、醫用耗材等采購活動中，收受生産、經營企業及其經銷人員以各種名義給予的財物或回扣的行爲；第二，醫療機構的醫務人員，在臨床活動中，收受藥品、醫用設備、醫用耗材等生産、經營企業或經銷人員以各種名義給予的財物、回扣或提成的行爲；第三，醫療機構接受藥品、醫用設備、醫用耗材等生産、經營企業或經銷人員以各種名義給予的財物，不按照行政事業財務會計制度規定明確如實記載、私設小金庫、用於少數人私分的行爲；第四，醫療衛生機構有關人員在基建工程、物資采購、招標等活動中，收受有關企業和經銷人員給予的各種名義的財物的行爲；第五，衛生行政機關工作人員利用權力，在醫藥購銷和工程招標等活動中，收受有關企業和經銷人員以各種名義給予的財物的行爲。〔20〕

　　（二）商業賄賂的危害

　　醫藥購銷領域的商業賄賂行爲，加劇了群衆看病難、看病貴，損害了黨和政府的聲譽，敗壞了衛生行業和醫務人員的形象，是造成醫藥管理混亂、醫患關係緊張、醫療糾紛增多的一個重要原因。其危害表現在：第一，生産、經營企業和個人以回扣等商業賄賂爲手段，向醫療機構推銷質次價高甚至假冒僞劣的藥品和醫療器械，導致醫藥服務價格不斷攀昇，直接損害廣大患者的利益；第二，一些醫務人員爲獲得回扣、提成，濫用某些藥品和高值耗材，既損害患者健康，又加重患者經濟負擔；第三，嚴重腐蝕了醫療衛生隊伍，一些醫務人員成爲不法企業的代言人，滋生了腐敗和經濟犯罪。〔21〕

　　二、商業賄賂的滋生背景

　　商業賄賂滋生的原因是錯綜復雜的，其中最主要的原因在於以下兩個方面。

　　（一）藥品流通體制造成中間環節利潤太高

　　藥品流通分爲三個部分：上面是制藥企業，中間是批發商，下面是醫院。這種流通像個“啤酒桶”，兩頭小，中間大；看病費用的組成一是藥品費用，二是消耗品、器械費用，三是醫護人員技術勞務費用，四是醫院管理費用。現在，醫院在藥品方面賺的錢只是藥品價格的10％—15％；在醫用消耗品包括各類器材方面賺的錢占5%；醫院醫護人員技術收費標準在全世界範圍内是最低的；在醫院管理方面的費用也是全世界最低的。所謂看病貴，其實主要是貴在了藥品、耗材、假體以及大型器械的檢查費用上。我國雖然還很窮，但部分醫用消耗材料如血管内支架價格在全世界竟排到第二位！血管支架在我國現行價格爲18萬元人民幣，而在産地美國却是08萬元人民幣。中間1萬元是如扣除税費及醫院賺取的管理費，大部分被各級分銷商瓜分。〔22〕

　　（二）醫院以藥養醫

　　醫療衛生事業投入嚴重不足的情况下，國家對醫院經營藥品的利潤明文支持，是特殊歷史時期解决醫療衛生事業投入不足的一種特殊處理方式。國家允許醫院以藥養醫，即以批發價進藥，以零售價出售，賺取其中15%的合法批零差價，這是國家爲替代補助不足而給予的政策性補償。但由於没有相應的監管配套措施，同時又在推行醫院市場經濟的體制建設，造成了醫療衛生行業，在全心全意爲人民服務、救死扶傷的社會主義人道主義和市場化的取向之間的矛盾。由於中國建立市場經濟體制是一個不斷摸索的過程，由於相應的配套改革是逐步建立的，更由於醫療衛生事業國家投入的嚴重不足，導致了醫院將政策性的補償形成慣性化操作既具有相當的權宜性、投機性，也具有一定的合理性、合法性。

　　三、堵住商業賄賂通道

　　分析了商業賄賂的表現形式、危害性和經濟背景，就必須對症下藥，堵住商業賄賂通道。

　　（一）打破“以藥補醫”的惡性循環，降低醫藥費，杜絶醫藥行業的商業賄賂

　　目前，醫院要維持正常的開支與收益，需要把所進藥品的加價率維持在42%左右。在患者、醫院、制藥企業這一鏈條中，醫院無疑是上級。醫院需要多少利潤，制藥企業和患者就得給多少利潤。爲了滿足醫院的需要，制藥企業需要按照這個規則一味地把藥品降價，那麽，入不敷出之後，企業就被迫停止生産某種藥品。而很高的藥品加價率也使得患者無錢看病。隨着醫學科學的發展和市場經濟的確立，在財政補貼已遠遠跟不上醫院人力成本和技術服務的增加之後，“以藥補醫”的機制就越來越得到强化，加上企業的推銷，其暴露的問題越來越嚴重。這種“以藥補醫”的政策還造成一種惡性循環：醫院只有配備瞭高檔檢查儀器、賣高檔藥品才能過日子，於是各醫院都往“高處”攀，不管會不會用，都要有CT，有核磁。這使得高檔設備在我國大城市相當密集，甚至超過美國一些大城市的現狀。〔23〕

　　醫藥銷售環節太多，中介太多，導致了藥品的成本急劇增加。再加上藥品市場管理比較混亂，導致藥價虚高。但是也應看到，當前疾病的復雜性程度提高，我國在整個藥品市場的自主創新性不足，過多的依賴於進口，很多高效藥、特效藥的本身成本也在不斷上昇，這也使得醫藥價格的上昇難以抑止。爲此，國家應出面采取强制手段對藥品規定指導價格。對藥品耗材這類特殊商品，國家可以采取退税政策，價格也可以降低一部分。鼓勵國産化也是一個有效的途徑。一個13億人口的大國醫藥用品靠進口是不行的，應成立一個委員會，專門解决進口藥品國産化問題。

　　（二）學習借鑒國外先進經驗，從源頭解决醫藥行業難題

　　醫藥産業是國際公認的十五大産業之一，也是目前世界上發展最大的五大産業之一。其中，醫院藥學是整個醫藥産業結構中的重中之重。我們以美國的醫院藥品管理結構作爲國際醫院藥學的代表進行分析和研究，從中獲得學習借鑒的價值。

　　美國是經濟發達的國家，也是用藥大國。其藥品市場近年一直以大於118 %的速度發展。2005年，美國化學藥的年銷售額占世界10大醫藥市場的605%。美國醫藥市場法規相當完善。特别是911事件，促使美國對國内醫療藥品架構重新進行檢討，更趨完善。

　　1.美國藥品分類。美國藥品只有兩類：一是處方藥，二是非處方藥。處方藥使用就是兩個渠道：藥店和醫院。非處方藥銷售有三個渠道：醫院、藥店和超市。

　　2.藥劑科的人員搆成（以華盛頓醫學中心300床位爲例)：主任負責住院病人，副主任負責門診病人；庫房管理2人（進貨1人，管理員1人)，兼職管理員1人（星 期六、星期天上班)；臨床藥劑師5人，每人負責一層樓的住院病人，要和醫生一起查房和答疑。藥劑師10人，專門負責配置藥品，測算計量用藥，24小時服務，技術人員15～16人，協助藥劑師工作。藥劑科負責住院病人用藥和大輸液配藥，醫院製劑决不外賣。臨床藥劑師還有監督醫生處方的權利。特殊情况下，醫生會與臨床藥劑師商量用什麽藥，臨床藥劑師提出建議，提供藥品情况。

　　3.醫療機構的入貨渠道主要通過藥品批發商。醫藥批發的平均毛利45%左右，純利潤率可達155%，批發商不斷地將銷售費用减低，將優惠給回消費者。其與醫院藥房是服務與被服務的關係。但從經濟利益上看，醫院在激烈的競争中要拉住病人，所以又是互惠互利的合作伙伴關係。你選擇了批發商，就有了一個可以依靠的伙伴。從價格角度出發，藥廠的價格較優惠，批發商進貨折扣可能比工廠低。醫院不從藥廠進貨主要因爲，工廠品種少，并且進貨慢，醫院損失實際上很大。對批發商的話，有很多優惠，如品種多了有優惠；購藥金額大有優惠；付款及時又有奬勵。醫院將款存在批發商處，批發商會把存款利息作爲折扣再讓利給醫院。更重要的是批發商能給醫院藥房提供更細緻、高管理服務，醫院藥房只要兩天的庫存量，幾乎天天從批發商那裏進貨。批發商進藥大大節省了醫院藥房的勞動力和時間，高效率也代表着低成本龢利潤提高。

　　4.美國醫療機構新藥的導入方式。處方藥是醫生開處方才能使用，因此推銷代表必須到醫院做醫生的工作，去介紹藥理、藥效，就是説從臨床的角度去做。與我國銷售代表不同的是：這些銷售人員不帶指標，是一種高層次的推銷。目的是通過介紹藥理、藥效來打動醫生的心。非處方藥除廣告外就是送樣品（處方藥不能送)。廠家通常制成小包裝送給醫生和藥劑師。事實上新藥進入醫院的權力在醫院新藥評審委員，主任是院長，但還是要通過臨床藥劑師和醫生來協調。

　　第五節　反對經濟要挾

　　目前一旦發生醫療事故糾紛，多數人會“找醫療機構討説法”，進行經濟要挾，因爲這樣至少能得到一些補償。對這種嚴重擾亂正常醫療秩序的違法行爲要堅决予以打擊。反對經濟要挾，是遏制經濟發展對醫患關係的負面效應的另一項十分重要的工作。

　　一、經濟糾紛的表現形式和經濟要挾的主要原因

　　經濟要挾起因於經濟糾紛，這就需要先簡單探討經濟糾紛的表現形式；在此基礎上，還要深刻分析其原因，才能找到解决問題的路徑。

　　（一）經濟糾紛的表現形式

　　1.因醫院收費問題而引發糾紛。患者普遍反映，現在醫院看病貴，收費高。還有一些患者反映醫院在醫療收費上，有不規範行爲，如重復檢查、大處方、亂收費等，損害了患者利益。

　　2.因醫務人員醫德醫風服務態度問題而引發糾紛。  許多患者反映，一部分醫務人員態度冷淡，尤其是部分醫務人員對病人的病情、治療及善後解釋不清楚，易引發糾紛。而少數醫生收受回扣、收受紅包，引發了患方對醫務人員的不信任感。

　　3.因患者對治療後果不滿意而引發糾紛。  有的患者和其親屬不認識自身生理素質條件或處理傷情病情的責任，片面夸大醫療單位的作用，一旦病情惡化或達不到預期的目的，難以接受“人財兩空”的結果，往往遷怒於醫方。

　　（二）經濟要挾的主要原因

　　1.職業“醫鬧”推波助瀾，醫患矛盾昇級。據調查，全國有7333%的醫院出現過病人及家屬暴力毆打、威脅、辱駡醫務人員；7667%的醫院發生過患者及家屬診療結束後拒絶出院，不交納住院費用；6148%的醫院發生過病人去世後，家屬在醫院擺設花圈、設置靈堂等。一些閒雜人員穿梭於各類醫院，伺機挑唆、誘導患方，利用一些醫療糾紛事件，想方設法激化、促使醫患矛盾，進而組織、策劃、實施“醫鬧”及暴力索賠，從中牟取暴利。

　　2.醫療糾紛無法可依，這爲“醫鬧”産生提供了土壤。雲南省衛生廳調查表明，2001年至2003年，全省因醫療糾紛患方打砸搶鬧造成的損失累計達500多萬元，因醫療糾紛造成社會治安案件323件、刑事案件43件；在2348起醫療糾紛中（含未定性糾紛)，被鑒定爲醫療事故的只有334起，僅占1422%。而我國現行的《醫療事故處理條例》只涉及了醫療事故的處理方法，也就是説，還有85%以上的醫療糾紛無法可依，或因難定性而無法處理。

　　二、正確處理醫患糾紛，打擊經濟要挾的主要途徑

　　怎樣正確處理醫患糾紛，打擊經濟要挾危害？首先要找出現行處理方式的不足，然後再對症下藥地尋求科學合理的解决途徑。

　　（一）現行處理方式的主要弱點

　　1.調解：醫患雙方正面衝突，缺少隔離帶。醫患糾紛發生後，多數情况雙方會選擇調解的方式，但因爲目前没有在醫院、醫生與患者及家屬間設立糾紛隔離帶，使得醫院、醫生直接面對糾紛的對方，一方面牽扯醫院、醫生大量精力，造成寶貴醫療資源的浪費；另一方面，糾紛雙方直接面對，矛盾容易激化，糾紛解决没有公平、合理的基礎，醫院最終只得屈服於正常醫療秩序受到嚴重干擾的壓力，出錢了事，造成惡性循環。

　　2.醫療鑒定：久拖無果，喪失公信力。目前的專家鑒定體系，在程序設計上患者可以選擇專家，醫院和患者都不知道誰將參加鑒定；但實際上，醫院比患者更瞭解誰參加鑒定。目前醫療鑒定只做結論，不説明做出結論所依據的理論、材料，只劃分責任和等級却不闡述理由，不公開就不能保证公平，導致醫療鑒定公信力喪失。

　　此外，醫療鑒定過程漫長。各地醫學會承擔醫療鑒定，但醫學會是半官半民機構，只是每個月召開一兩次鑒定會，每個鑒定專家都有各自的本職，在醫學會做醫療鑒定只是兼職。醫療鑒定時間長，主要是排隊等待鑒定的時間很長。這是一個賣方市場，因爲醫學會的人手不够，而需要鑒定的病例却很多。一次鑒定，最快也要四、五個月，最長可達兩年多。對於弱勢患者而言，這樣的等待成本無法承擔，所以大多數患者不會選擇去進行醫療鑒定，而是通過協商等形式完成，吵鬧、圍攻醫院也就成爲了在無法確定的協商結果出臺前的重要操作手段。

　　3.司法訴訟：全國法院對醫療糾紛案件賠償範圍的法律適用都存在雙軌制問題，不同的法律適用會造成賠償金額的區别。目前主要依據的法律文件有：最高人民法院2003年1月《關於參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛案件的通知》、2004年5月《關於審理人身損害賠償案件若干問題的規定》，以及《最高人民法院關於醫療事故處理條例和人身損害的司法解釋》。但是，這些規定有一些區别甚至衝突，以致法院在審理醫療糾紛案件時，從立案到適用法律，各個法院、甚至同一法院不同審判員掌握的標準都不一致，出現法律適用的“雙軌制”。這使醫患雙方特别是患者方失去對法院的信任，更多選擇找醫院吵鬧。 

　　（二）采取切實方式解决醫患糾紛

　　1.建立强制醫療事故保險制度，形成醫療糾紛處理新機制。湖南省醫院管理協會理事、湖南天地人律師事務所律師周宇君分析，根據現代民法“允許性風險”的理論，對於一些對人身有損害風險的活動，社會應當允許其存在和發展。但這些活動産生的對人的損害，如果由受害人（患者）承擔，從人權保障和公平的角度看，是非正義的，如果由從事這種活動的人（醫生）承擔又將使這一事業發展受到打擊，同樣也是非正義的。因此，根據分配的正義的社會價值理念，出現了責任保險制度，將這種風險通過保險人在同種危險製造者之間進行社會性的分散，一方面使個别的從業者避免因承擔過重責任而陷於困境甚至崩潰，另一方面，保險人的加入使醫患之間有了一道隔離帶，利於理性地解决糾紛。

　　强制性醫療責任險的投保人是醫院和醫生本人。首次保險費應當根據醫院的技術水平、床位數、前三年發生糾紛特别是事故的數量等確定。第二年的保險費應當根據上一年度的事故比例確定，連續三年超過一定賠付金額的，對違規超過規定比率的醫生，保險公司有權拒絶其投保，但應當規定不參加投保的醫生不能取得執業資格。此外，由於醫療事業的特殊性，有許多現在醫學科學水平不可預見和不可避免的損害，同時由於醫院不能完全市場化，這些損害在同業者範圍内分擔也有失公平，應當通過建立社會保障機制解决。例如無過錯輸血感染、重大或者新發傳染病、疫苗引發疾病等，因此，應當建立社會保障機制，由社會承擔這些風險。這一機制的投保人應當是國家，經費由財政支付。

　　2.建立非訴訟糾紛解决機制，醫療過失鑒定機構化。在責任保險機制下，醫療行爲是否存在過失，是否屬於理賠範圍，應當有相應的技術鑒定，這一鑒定是由保險公司和患者共同委托的、具有獨立性的鑒定人做出，而避免醫院的過多參與。醫療過失責任確認要解决三個問題：一是醫療行爲是否違反了臨床常規和操作規程，即在技術上有無錯誤；二是患者的損害後果，包括殘疾程度、死亡原因；三是前兩者之間是否存在因果關係。前兩個問題需要具有醫學知識的專家鑒定，這些鑒定專家可以是不在一綫的退休專家，也可以是法醫。三是醫學和法學綜合問題，醫學專家要判斷的是損害後果的發生是何原因，即事實上的因果關係的分析。法律人員要從法學因果關係出發，對行爲與後果的因果關係做出判斷。因此，技術專家只能解决技術問題，法律問題還要法律人員的判斷。

　　非訴訟糾紛解决方式的運用已引起各國的廣泛重視。它實質是一組供當事人選擇、用來避免正式對抗性訴訟辦法，主要包括調解、專家認定、仲裁、調解——仲裁、早期中立評價、小型審判、簡易陪審團審判等不同方式。 基於醫療糾紛的專業性特點，在責任保險體系下，專家認定、中立評估、仲裁是可以借鑒的替代性糾紛解决機制。對於這一機制下的結論不服，可以在一定條件下進入訴訟。這樣可以大大改善目前醫療糾紛處理的困境，在保護患者權利與保護醫學發展方面尋求到公平的平衡點。〔24〕

　　3.建立有效的醫療風險防範化解機制，减少醫護人員後顧之憂。使醫務工作者專注於救死扶傷，而不是考慮患者是否有錢，是否好惹，是否值得冒風險，自己的創收指標是否能完成，出現糾紛人身安全能否有保障，經濟賠償能否支付的起等問題。針對目前絶大多數醫療糾紛最終被鑒定不是醫務人員本身和現代醫學科學技術所能預見和避免的醫療意外且醫方還要承擔無過錯責任向患方予以經濟補償的狀况，應設計推出醫療意外險。一旦發生意外，患方可以得到保險公司的賠付。當發生醫療糾紛後，保險公司或保險公司委托的醫療糾紛鑒定調解處理機構出面協商理賠，把醫務人員從醫療糾紛中解脱出來。〔25〕

　　總之，基本醫療服務和公共衛生服務在任何情况下，都屬於公共服務産品，都只能由政府來承擔，不能演變爲部門利益再分配，效率與公平“一個都不能少”。解决矛盾僅靠醫保機構、約定醫院、投保單位和個人是不够的。根本解决的辦法仍是要靠各級政府財政預算投放水平與社會對醫療衛生的需求相適應，這是改善醫患關係的基礎。醫患關係是建立在社會經濟關係之上的，它受社會經濟體制、社會經濟水平的制約。醫療行業只能是適應經濟基礎，主動調整、改善醫患關係，在社會經濟發展的大框架内求得醫療事業相對較好的發展。

　　

　　注　釋:

　　〔1〕陳聖祺：《解析中國當代醫患關係緊張的緣由》，《 中華現代醫院管理》，2005年10月，第3卷第10期，第23頁。

　　〔2〕郭永鬆、俞揚海：《論病人的醫療保障權》，《醫學與哲學》，2000年第3期，第5頁。

　　〔3〕邢予青：《市場化不是醫療改革失敗的替罪羊》，《南方日報報業集團-21世紀經濟報導》，2006年4月23日，第3版。

　　〔4〕尹秀雲：《醫患關係的概念、性質及發展趨勢》，好醫生繼續醫學教育中心網絡版（www.haoyisheng.com）。 

　　〔5〕陳聖祺：《解析中國當代醫患關係緊張的緣由》，《中華現代醫院管理》，2005年第10期，第34頁。

　　〔6〕魏衆、B.古斯塔夫森：《中國居民醫療支出不公平性分析》，《經濟研究》，2005年第12期，第12頁。

　　〔7〕朱世能：《從重建醫患信任的高度來思考醫學教育的使命》，《復旦大學報》，2006年5月30日第4版。

　　〔8〕郭繼豐：《市場化方向·醫改·社會再分配·GDP》，《中國改革論壇》，2006年第4期，第20頁。

　　〔9〕鄭智中、施月珍：《淺談構建和諧醫患關係的意義及途徑》，《中華現代醫院管理》，2006年第4期，第45頁。

　　〔10〕薑國和：《改善醫患關係的現時要策》，《醫學與哲學》，2002年第1期，第41頁。

　　〔11〕世行文章：《醫療,教育及養老成本拖累中國消費支出》，《經濟參考報》，2005年11月25日。

　　〔12〕葛延風：《醫改搞“全民保障”在經濟上没有問題》，人民網（www.people.com.cn），2006年3月18日。

　　〔13〕李四中:《市場經濟條件下醫患關係的改善》，《中華現代醫院管理》，2004 年8月2卷8期，第32頁。

　　〔14〕《中國醫療市場擬開放民營》,《聯合早報》，2006年1月5日。

　　〔15〕王增田:《構建和諧醫患關係促進民營醫院發展》，中國醫藥指南網（www.zgyyzn.com）。

　　〔16〕朱世能：《從重建醫患信任的高度來思考醫學教育的使命》，《復旦大學學報》，2006年5月30日。

　　〔17〕汪丁丁：《醫生、醫院、醫療體制改革》，《財經》,2005年第21期，第11頁。

　　〔18〕李四中：《市場經濟條件下醫患關係的改善》，《中華現代醫院管理》,2004年第2卷第8期，第35頁。

　　〔19〕謝子遠、鞠芳輝、鄭長娟：《“第三方購買”：醫療服務市場化改革的路徑選擇及其經濟學分析》，《中國工業經濟》，2005年第11期，第43頁。

　　〔20〕中央辦公廳、國務院辦公廳：《關於開展治理商業賄賂專項工作的意見》，中辦發（2006)9號文件。

　　〔21〕中央辦公廳、國務院辦公廳《關於開展治理商業賄賂專項工作的意見》，中辦發（2006)9號文件。

　　〔22〕王義堂：《“商業賄賂”説是非》，《人民日報》,2006年10月20日。

　　〔23〕楊鋭：《惡性循環·成本過高:看病貴·出路在何方？》，《人民日報》，2004年5月28日。

　　〔24〕新華社：《醫患糾紛處理機制調查及對策分析》， 慧聰網（HC360.COM），2005年9月29日。

　　〔25〕王研、秦晴：《醫患糾紛頻發，催出職業“醫鬧”怪胎》，新華每日電訊網，2006年11月10日。

　　

　　參考文獻：

　　1. 徐萍等著：《中國當代醫患關係研究》，山東大學出版社，2006年8月，第1版。

　　2. SHAHRAM HESHMAT著，應向華譯：《衛生管理經濟學》，北京大學醫學出版社、北京大學出版社，2004年6月，第1版。

　　3. 劉俊榮著：《醫患衝突的溝通與解决》，廣東高等教育出版社，2004年7月，第1版。