自從有了專門爲他人看病的醫生，醫患雙方就開始成爲對立統一的矛盾體，醫患關係也就開始確立了。這種關係，既是相互依存的，又是相互獨立的，并且雙方之間又是互動的。隨着醫學科學的發展，以及社會文明程度的不斷提昇，醫患關係在不同的歷史時期，在不同的文化背景下，就形成了不同的模式，表現出不同的特徵。通過對這些醫患關係模式及其特徵的回顧總結、分析研究，有助於我們更好地做出選擇，爲建設和諧的醫患關係，打造和諧社會，提供重要的參考依據。

　　第一節　醫患關係模式的實質

　　所謂醫患關係模式，是指醫、患雙方在交往過程中所遵循的基本理念和交往方式。由於不同患者在知識技術、價值觀念、權利意識、宗教信仰、傳統習俗等方面的差异，在與醫者的交往過程中往往表現出不同的期望，這就要求醫務人員在醫療過程中要尊重患者的自主，采取不同的溝通、交往方式。而且，這也是醫患關係的特殊性所要求的。醫患關係模式，實質上是一種特殊的人際關係模式。這種特殊性主要表現在三個方面。

　　一、地位選擇方面的特殊性

　　在普通的人際交往中，雙方的地位和雙方交往的選擇一般是大致對等的。例如年齡相仿的孩子們，職級相當的公務員總是相聚在一起。但在醫患關係中，二者具有地位的不平衡性和選擇的不對等性。

　　（一）地位的不對等性

　　在醫患關係中，由於患方存在着無法改變的知識擁有上的不平等，始終處於脆弱和不利的地位。特别是在醫學科技迅猛發展、高度分化與高度綜合的今天，任何人都不可能精通各方面的醫學知識，即使作爲患方身份出現的醫學工作者也不能擺脱這種實際上的不平衡狀態。當然，從人格地位及法律地位而言，醫患之間是平等的，都是具有法定權利和義務的公民，都應該受到同等的尊重。這裏的不平等主要是就其在交往中的作用來説的，醫方在其中擔當主導的角色，常常處於下命令的地位；患方爲了治病就必須服從醫方的指令，配合醫方的治療，而且患方的需求越多，疾病越嚴重，從屬性就越大。

　　（二）選擇的不對等性

　　救死扶傷，防病治病，是醫療工作對醫務人員和醫療單位提出的道德要求。在醫療過程中，患者是各種各樣的，生理方面有老少、美醜、男女之分；社會方面有地位、文化水平高低之别；病情有輕重、緩急之分，但醫方應當平等地對待所有的患者，一視同仁，不應當有所區别，更不應當有選擇地挑揀病人，拒絶病人。正如我國古代名醫孫思邈所言：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想；亦不得瞻前顧後，自慮吉凶，護惜身命”。但是，患者對醫方却有較大的選擇權，患者可以根據自己的病情、經濟狀况、對醫方的瞭解程度等選擇不同的就醫對象，這不僅是對患者基本權利的尊重，也有利於促進廣大醫務人員及醫療單位的醫療技術水平和醫德水平。

　　二、情感交流方面的特殊性

　　在普通的人際交往中，雙方的情感交流通常是對等的，正所謂“來而不往，非禮也。”但在醫患關係中，二者具有情感交流的不對等性，這主要表現在患者表達的親密性和醫者表達的中立性。

　　（一）患者表達的親密性

　　病人在求醫的過程中，出於診治的需要，可能會將一些從來没有告訴過任何人的隱私、秘密等告訴醫者，對醫者（無論首次接觸與否）表現出高度的信任。醫者也會以診治疾病爲根本，認真聽取患者與疾病有關的隱私和秘密，而不對其妄加指責，從而搆成了醫患之間特殊的親密關係。在一般的人際交往中，彼此之間的信任要以長期的交往爲基礎，而且個人隱私或秘密他人無權瞭解，個人也没有向他人透露的義務。但是，在醫療過程中醫方應當爲患方保密，不應把患方的隱私作笑料，這是醫方應格守的義務。而且，作爲一種特殊的權利，醫方只能就與疾病有關的隱私和秘密進行瞭解，不能企圖窺探患者與疾病無關的隱私和秘密。

　　（二）醫者表達的中立性

　　醫生對患者應當充滿感情，不應該對其疾苦無動於衷。列寧曾説：“没有人的情感，就從來也不可能有人對真理的追求”。缺乏情感的認識便失去認識的深入。一個人對所解决問題的情感越强烈，越能激發解决問題的積極性。心理學研究表明，在一定範圍内，情感增加，解决問題的效率也隨之增加。但是當超過一個最高點時，情感强度的提高反而會造成解决問題能力的降低。因此，在臨床中，如果醫生對患者的情感不够投入，缺乏應有的關心和熱情，勢必會影響其診斷效果。然而，如果醫生對患者的情感過於强烈，親情關係過於密切，以情用事，也會産生一定的負作用。如，醫生給自己的親屬診治，往往顧慮重重，舉棋不定，想確診反而誤診，難怪古往今來，很多名醫的親人看病，多向他人求醫，這實際上是一種對情感因素的逥避。所以，醫生對病人只能同情而不能動情，應當與患者保持情感上的距離，在接受患者的真實感情時不應當讓其瞭解自己真實的情感，尤其不能讓患者瞭解自己對不良診治信息的心理反映，拒絶互惠是醫患交往中的一個重要特點。

　　三、目的手段方面的特殊性

　　在普通的人際交往中，雙方的目的通常不明確或不具備唯一性，雙方交往的手段通常也是彼此熟悉的手段。但在醫患關係中，二者的目的具有專一性，手段具有不相通性。

　　（一）目的的專一性

　　在醫療實踐中，盡管醫患交往的形式、層次多種多樣，但其目的只有一個即爲了診治疾病，確保機體的健康，而且這一目的是醫患交往雙方所共同期望的。在此，交往本身只是手段而不是目的。當然，也不能排除部分人爲了别的目的如獲取假的醫療證明、尋求醫療賠償等與醫方交往的情况，但這畢竟是極少數。一般説來，無病求醫者並不多見。而一般的人際交往並非都具有明確的目的性，甚至交往本身就是目的，如兒童之間的交往、同事之間的交往等，人們通過交往獲得快樂、消磨時光、增進友誼。同時，那些帶有目的性的人際交往，其目的多種多樣，交往目的决定着交往的形式、内容等方面，交往雙方往往表現出不同的目的，甚至雙方都難以把握對方的目的。

　　（二）手段的不相通性

　　醫患交往中存在非技術性手段，但主要是基於醫療診治的需要的技術手段，而一般人際交往主要表現爲非技術性手段。

　　但是，技術性關係對醫患關係而言也極其重要。由於醫方比患方掌握了較多的醫學知識和技能，是技術上的内行，而患方是技術上的外行（特殊情况除外），因此，在醫療過程中應當是醫方主動提供醫療方案，然後由患方選擇，而且在選擇了診治方案之後應當嚴格遵循醫囑，尊重醫療方案的權威性，更不得擅自修改。這就决定了醫方處於技術交往的主導方面，而患方處於從屬的方面。然而，如果醫務人員在醫療過程中采取家長式的粗暴作風，獨斷專行，不考慮患者的主訴、感受及建議，就可能影響診治方案的制定，甚至導致誤診誤治損害患者的利益。這就表明，技術手段的不相通性，在很大程度上影響和制約着醫患關係

　　第二節　醫患關係模式的形成與特點

　　在不同的歷史時期，由於社會經濟發展水平、科學技術水平、人們的認識能力、思想道德觀念、價值追求等因素不同，從而就形成了不同的醫患關係模式，並表現出不同的歷史特徵。

　　一、古代醫患關係模式的形成及特點

　　在古代，由於醫學尚處於萌芽狀態，醫療技術條件極其落後，人們對疾病的認識主要靠猜測與思辨，没有先進的醫療儀器和設備，從而形成了以非技術性關係爲主，技術性關係爲輔的醫患關係模式。在這種模式中，心理因素、情感因素受到了高度的重視。如：《内經》指出：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴苦暴樂，始樂後苦”，即要想給病人看病，必首先問病人的吃住情况、情感變化等。這種模式主要有以下特點：

　　（一）直接性

　　在古代，由於生産力水平極其低下，還没有製造出可供專門診治疾病的儀器、設備，人們在認識疾病時，只能通過“望、聞、問、切”或“視、觸、叩、聽”等直接接觸的方法來感知疾病，並通過對感知經驗的總結形成關於疾病的診治理論。此時，醫者從瞭解病情到提出診斷意見及實施治療等,完全是憑藉感覺、猜測、經驗等進行的，没有任何診療和檢測儀器可以依賴，從而形成了醫患直接接觸的直接性特點。這種特點，盡管具有原始的、猜測的成分，但它對於加强醫患情感交流，具有十分積極的意義。

　　（二）穩定性

　　由於古代醫學還處於經驗醫學的狀態，没有從其他科學中分離出來，也不存在醫學的分科，一個醫生往往既看内科病也看外科病，甚至説是“百科全書式”的人物。這樣，在一個區域内的病人不管有什麽樣的病都找某個醫生診治；同時，由於當時的醫學極不發達，醫學還没有成爲一種職業，從事醫學的人較少，因此在一個區域内的病人也只能找某個醫生看病，患者往往把自己的生命和健康寄託於某一個特定的醫生,這樣在診治過程中就形成了一醫一患的穩定性醫患關係。

　　（三）主動性

　　在古代美德論和義務論規範下的醫患關係，醫者往往把“仁愛救人”作爲行醫的基本信條，把治病救人作爲自己應盡的義務和美德，認爲精研醫學之目的就是“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生”（《傷寒雜病論》序）。這種思想道德觀念成爲從醫者積極、主動醫治患者的内在動力。同時，由於落後的診療手段使醫者不得不通過主動問診瞭解患者的病情和感受。

　　二、近代醫患關係模式的形成及特點

　　歐洲文藝復興運動以後,醫學從自然哲學中分化出來,形成了獨立的學科體系,並以“分解”作爲自身的基本特徵。首先它用還原論的研究方式、從人體縱向結構層次出發,把人體分解爲相互孤立的器官和細胞,而不再是一個完整的人；其次,隨着近代醫學科學的發展,各項醫學技術爲系統的實驗研究和診治疾病提供了物質條件,診療方式逐漸置於實驗科學基礎上；再次,在近代醫學的基礎上又形成了以生物醫學爲基礎的生物醫學模式,從人的生物屬性來看待健康和疾病,把醫學研究對象僅僅看作是人體,而不是一個與各方面有聯繫的“人”。從而形成了以技術性關係爲主，忽視或淡化非技術性關係的模式。這種模式强調了醫務人員技術上的絶對主導性，而忽視了患者的心理、情感因素。其特點如下：

　　（一）物化的趨勢

　　在近代醫學中,由於實驗醫學的特點,在醫療活動中大量地采用物理、化學等診療設備,改變了古代經驗醫學時期的治療方法。醫生對患者診療時,對這些設備産生了很大的依賴性,它如同屏障,成爲醫患交往中的媒介。這樣,醫患雙方相互交流的機會减少,淡化了雙方感情,使醫患關係在某種程度上被物化了。

　　（二）分解的趨勢

　　由於近代醫學的分科越來越細,醫生日益專科化,這就勢必造成一個醫生只對某一種疾病或患者的某一部位病變負責,而不能對患者整體負責,患者的健康和生命需要由多個醫生、護士和其他人員共同承擔。同時，隨着醫院和病房的出現,患者集中於醫院治療,表面上醫患同一空間,交往似乎密切了,但實際上,爲同一患者診治的不可能只是一位醫生,患者本人也不希望由一個醫生來負責整個診治過程。這樣以往的穩定聯繫就分解成爲許多頭緒,雙方的情感聯繫也相對减弱了。

　　（三）分離的趨勢

　　以生物學爲基礎的近代醫學受“局部定位思想”、“特异性病因思想”的影響，病人被肢解成了器官、組織、細胞，疾病完全被看作生物致病因素的産物，而整體的活生生的人似乎完全消失，社會、心理因素對疾病的影響被抛棄的無影無踪。從而，造成了“病”與“人”的分離。這樣,在醫生看來患者只是試管裏、顯微鏡下的血液、尿液、細胞和各種形態的標本,而活生生的完整人的形象似乎已經完全消失了。這樣疾病便從患者身上分離出來作爲醫生研究的對象,醫術也從醫生身上分離出來成爲治療疾病的一種手段。醫患雙方人與人之間的關係被醫術與疾病的關係代替了。但是,近代醫學科學的發展,使人們在認識疾病和戰勝疾病中獲得了有力的武器,它對於促進人類健康,推動社會發展起到了積極作用。

　　三、現代醫患關係模式的形成及特點

　　隨着科學技術的進步和社會生産力的發展,人們對健康的要求有了新的變化,同時疾病譜和死亡譜及病因也出現了新的特點,這些變化促使了近代生物醫學模式向現代生物心理社會醫學模式的轉變,而這種轉變反映到醫患關係中，就要求醫務人員在關注醫患交往的技術性關係的同時，也要重視非技術性關係，要把技術診治與人文關懷統一起來，從而就形成了技術性關係與非技術關係相統一的醫患關係模式。這種模式的特點有：

　　（一）更加强調患者的生命質量和價值

　　傳統的美德論、義務論要求醫務人員要不惜一切代價地救治患者，即使有一分的希望也要盡百分之百的努力，這是醫務工作者的神聖使命。但是，隨着人類社會的進步和高新醫療技術的應用，相對於日益劇增的人口和老年社會化問題，衛生資源極顯不足。從而，使人們認識到不僅要重視生命的神聖，而且還需要重視生命的質量和價值，並由此提出了許多提高生命質量和生命價值的倫理問題，如先天性殘疾并存在嚴重缺陷的新生兒是否有治療的價值？某些不可逆轉的瀕死病人是否應不惜代價進行救治？瀕死前异常痛苦而又無法搶救的病人要求主動結束其生命的願望應否滿足？如此等等。

　　（二）更加强調醫患雙方的權利

　　在古代和近代醫患關係中，只講醫者對患者的道德義務，不講或少講醫、患雙方的權利。在當今社會，醫療活動已不僅是醫者向患者實施道德義務,而且是患者應該享受和保证的一種法律和道德權利。患者在享有自身權利的同時，也應履行其道德和法律義務。醫者在履行自身道德、法律義務的同時，也享有道德、法律上的職業權利。尤其，隨着市場經濟的確立，醫療保障制度的完善和健康教育、健康促進的發展，病人在醫療過程中的作用日益突出，醫患關係的民主化趨勢日益增强，法律規範逐步成爲醫患關係的制約手段。

　　（三）更加强調醫患溝通的重要性

　　隨着現代公衆教育的普及，人們的知識水平日益提高，越來越多的人對醫學知識有了更多的瞭解，這就爲醫患溝通提高了可供交流的平臺。而且，加强醫患溝通是尊重患者權利的一個重要方面，醫務人員只有在溝通中才能更好地瞭解患者的期望和需求，才能充分地履行知情同意，從而减少誤解，避免糾紛，構建和諧的醫患關係。

　　第三節　醫患關係模式的基本類型

　　醫患關係的發生，歸因於疾病的存在，而疾病的診斷、預防和治療離不開醫學科學技術，没有專門的醫學科技知識，就不可能達到防治疾病之目的。患者求醫看中的正是醫方的技術，正是因爲醫療技術使醫患之間發生了互動關係。因此，對醫患關係理論模式的分析，不能脱離醫患關係的技術性，即技術關係。所謂技術關係是指醫患之間在診療護理過程中通過技術而建立起來的行爲關係，它表現爲醫患雙方在醫療技術實施過程中彼此的地位、作用等方面。

　　一、關於醫患關係模式的討論

　　西方社會對醫患關係模式有諸多討論。下面擇要介紹。

　　（一）帕森斯觀點

　　美國醫學社會學家帕森斯，通過將醫患關係與親子關係的比較分析，認爲二者有相似之處。其一，兩種情况都涉及一個人（孩子或病人）受另一個被社會承認有合法社會控制權利的人（父母或醫生）的社會控制；其二，在兩種情况下，雖然父母或醫生都必須表現出某種程度的感情中立狀態，但事實上，兩種情况又都充滿了濃重的感情色彩；其三，兩種關係都把注意力集中在相似的目標上，即在一段時間内使孩子或病人變成爲能力健全的社會成員。

　　帕森斯關於醫患關係的分析，强調了疾病的社會性質和人際交往，而淡化了患者生理症狀在醫患關係中的作用。他認爲疾病是對社會正常行爲的偏離，必須由醫生對其進行社會控制，從而突出了醫患關係的不對稱性，這種分析爲我們瞭解醫患之間的技術關係提供了有意的啓示。

　　（二）對帕森斯觀點的評價

　　一些批評者指出，帕森斯模式並不具有廣泛的適用性。其一，並不適用於所有性質的疾病。如在慢性病的情况下，病人不是總是依賴於醫生，他們有較大的自主性，甚至他們自己就掌握了治療的方法；如果求醫者是爲了預防疾病，那麽醫生對其就不負有社會控制的責任，他們對醫生也不會有更多的依賴，因爲這些人並非病人；其二，傳統的一醫一患的關係已被打破，隨着社會環境的變化、醫生數量及可供選擇的醫療保健服務的增多，醫患之間的不對稱性會逐漸减弱；其三，隨着醫學專業分化越來越細，一個病人往往要與多個醫務人員打交道，而且由於家庭成員的參與，從而使患者對醫生的依賴性也大爲弱化；其四，隨着健康概念的擴展，社會心理因素逐漸受到重視，從而使非專業醫生的從業者日多，這也使醫生的控制作用開始减小。

　　（三）薩斯─霍倫德框架等

　　基於上述批評，人們分别提出了多種改進建議，但其中影響較大的是薩斯—霍倫德的框架。美國醫生薩斯和霍倫德認爲，被帕森斯所忽視的生理症狀恰恰是醫患關係中最重要的影響因素之一，醫患關係的技術性質直接與患者就醫時的生理症狀有關，在症狀嚴重的情况下可以用帕森斯的不對稱模式，但是在症狀不嚴重時，則需要用另外的模式。爲此，他們根據患者症狀的嚴重程度提出了三種類型的醫患關係模式，即：主動─被動模式；指導─合作模式；共同參與模式。

　　二、三種經典的醫患關係模式

　　由薩斯—霍倫德提出的三種醫患關係是比較經典的醫患關係模式，下面分别探討。

　　（一）主動—被動模式

　　這是適用於休克昏迷患者、精神病患者、急性創傷者或難以表述主觀意識的患者的一種模式。該模式也適用於那些毫無醫學知識、參與意識澹薄、消極被動的患者。在這種模式中，醫方是主動的，患方是被動的。它有利於充分發揮醫方的主導作用和能動性，較好地履行醫囑。但是，却不利於瞭解患者的疾苦和感受，不利於患者對醫療過程的監督，易導致誤診、漏診。它典型地反映了醫患之間不平等的地位和作用。薩斯和霍倫德把這種情况下的醫患關係視爲父母與無助嬰兒之間的關係，在這種模式中，醫務人員就像父母支配着嬰兒的一切活動一樣支配着患者的一切診治活動，這是一種家長集權式的模式。

　　在古代，由於人們對醫學知識的瞭解極少，患者完全聽憑醫者的診療，服從醫者的處置，這種模式處於絶對的主導地位。而至近代，由於受生物醫學思想的影響，出現了病與人的分離，患者被當作生物意義上的存在，忽視了其内在的心理、社會因素，對患者的主訴和感受也没有給予足够的重視，這種模式亦然居於主導地位。只有到現代，隨着患者權利意識的增强及生物心理社會醫學思想的影響，患者的權利及心理、情感、社會因素才得到重視，也只有在此條件下，才有可能改變主動—被動型模式。

　　（二）指導—合作模式

　　在大多數情况下，患者求醫並不像主動-被動模式所描述的那樣嚴重，求醫的目的通常是爲了瞭解及减輕如食慾不振、頭痛發熱之類的疾病。雖然患者在此種情况下確實是病患者，但他們知道疾病的發展，有能力判斷疾病的治療過程，特别是當這些判斷符合治療要求時。在這種情况下，患者求醫是因爲醫生可以提供必要的照顧，醫生通過診斷、分析和治療，而病人則爲醫生的指導提供必要的信息（如症狀和病史），並依照醫生的指導進行合作。其實，這種模式就是帕森斯的父母-孩子（兒童及少年）關係的經典模式。由於兒童已具有一定的自我意識能力，甚至形成了以自我爲中心的傾向，在日常生活中父母可以爲兒童提出建議甚至决定，但不能再决定其一切活動，否則可能會出現逆返心理，不利於合作。同樣，如果患者具有一定的參與意願，醫生也應當考慮其參與的意願，考慮其個人主訴及合理的要求及建議，尊重其參與的權利。否則，同樣不利於和諧醫患關係的確立。但是，在這種模式中，患者盡管能够主動地反映自己的病情，醫者能够表現出適當的傾聽，但最終有决定權的仍然是醫生，患者只能按照醫者的决定行事。

　　（三）共同參與模式

　　這是薩斯—霍倫德針對慢性疾病及有一定醫學技術知識的患者設計的一種技術模式。在該種模式中患者不僅主動配合協調，還要進一步參與，而醫生則是“幫助病人自助”。其典型案例如糖尿病患者，病人逐日按照醫生所開的處方進行循序漸進的治療，口服藥物或注射胰島素等。然而，這種模式要求病人要有相當熟練的技巧，所以它只適用於成熟的、有知識的患者。其中的醫患關係猶如成人與成人之間的關係，其中一方具有另一方所需要的特殊知識。此外，該模式也適用於疾病預防的情况，在預防保健中醫生幫助病人自助，求醫者可以通過定期求醫進行預防性保健，就像慢性病人循序漸進地進行治療一樣。在該種模式中，醫者只是爲患者提供不同的治療方案，告知每一種方案的利弊，但最終的選擇權掌握在患者手裏，醫生只能幫助患者執行和實施患者所選擇的方案。它有助於消除醫患隔閡，减少衝突，建立真誠和相互信任的醫患關係。

　　薩斯—霍倫德模式是在帕森斯的基礎上提出的，並毫無保留地接受了前者的觀點，只不過針對不同的疾病和患者進行了詳細的區分，把單一的父母-孩子關係劃分成了：父母-嬰兒關係、父母-兒童（少年）關係、成人-成人關係。因此，嚴格地説他並没有超越前者，僅僅作了部分調整。而且，正像他的批評者指出的：“堅持認爲一種模式比另一個模式好是錯誤的和使人誤解的。更確切地説，這是一個哪種模式對某種特定情况更適用的問題”。〔1〕該模式的根本缺陷在於它僅僅考慮了醫患之間的技術差异，是依據患者的技術反映能力及疾病狀况構建的，而忽視了醫患之間的情感互動、忽視了文化差异及患者消費觀念的改變、權力意識的增長所引起的醫患關係的變動性及多樣性問題。

　　三、其他的醫患關係模式

　　除以上三種經典模式外，還有其他一些模式，這裏擇要介紹。

　　（一）維奇模式與布朗斯坦模式

　　美國學者羅伯特·維奇（Robert Veateh）提出了純技術模式、權威模式、契約模式等。但其内容和實質與薩斯荷倫德模式並無大的區别，其純技術模式和權威模式相當於主動─被動型模式，醫務人員只從自己的權威出發，關注技術的應用問題，而不考慮患者的信念和感受，缺乏患者作爲“人”的參與；契約模式相當於共同參與型模式，雙方表現出一定的默契，共同對作出的各種决定和行爲負責。

　　布朗斯坦（Brauastein）還提出了人道模式，主張醫者應尊重患者的各種權利，感受患者的心理、需要和痛苦，充分調動患者的主動參與，這實際上是一種比較理想的共同參與模式。

　　（二）顧問—當事人模式

　　盡管不同學者對醫患關係模式的認識不同，但一般説來，“共同參與”模式是一種較爲理想的模式，這種模式中的醫患關係與其説是“成年人與成年人”之間的關係，不如説是“顧問──當事人”之間的關係。我們之所以把醫患關係稱爲“顧問——當事人”關係，主要是醫與患之間具有高度的一致性，醫患關係是基於自願達成的，而不是强迫的。而且，一般認爲醫務人員有必要給患者提出建議並回答患者的諮詢。但是，由於患者在其自己的領域、生活或感受中也擁有特殊的知識，能够爲醫務人員提供一定的信息，是其自己的主人或專家，因此，理想的顧問──當事人關係應當是一種協作關係，甚至可以説是“不同專家”之間的伙伴關係。

　　第四節　網絡時代的虚擬醫患關係

　　隨着網絡時代的到來，特别是網絡技術在醫療領域的積極運用，醫患關係也開始出現了一種信的形態，即虚擬形態，我們將其稱之爲虚擬醫患關係。

　　一、虚擬醫患關係形成的時代背景

　　虚擬醫患關係是怎樣形成的？主要特徵是什麽？下面分别探討。

　　（一）形成背景

　　虚擬醫患關係是伴隨着遠程醫療、虚擬醫院的産生而産生的。遠程醫療是以計算機和網絡通信爲平臺，通過網絡技術實現對醫學資料的多媒體特性和遠距離視頻、音頻信息的存儲、傳輸、查詢、比較和顯示等功能，達到對遠距離患者進行診治的醫療形式。它的主要作用有：①對遠端患者的主要生理參數進行監測；②使醫療中心的專家通過觀察遠端患者的醫學圖像和檢測報告進行會診，爲醫療水平較低的遠端醫療場所的醫生提供建議，共同作出正確的診斷；③使用虚擬現實技術和醫用機器人，對遠端患者施行手術。遠程醫療的應用可以節省診療時間，縮小地域限制减少醫療費用，還可以利用大醫院信息和人才優勢，提高醫療質量，這對於普及醫療、提高邊遠落後地區的醫療水平，促進其醫療保健的現代化具有尤爲重要的意義。

　　虚擬醫院是利用計算機網絡的遠程數據通信、資源共享等技術特點，利用多媒體、虚擬現實等技術，以診斷病情爲基本目的，在INTERNET上設置的醫學專門節點。虚擬醫院自1992年在國外開始投入建設以來，已有較大的發展，它成功地將信息技術與醫院的運營相結合，將醫院的内外環境以虚擬的方式逼真地在網上再現，通過訪問該站點，與服務器進行交互式操作，就可實現求醫看病等功能。目前的虚擬醫院大多數功能還相對較簡單，僅爲單純的網上醫學站點，它們以醫學多媒體數據庫系統的形式存在，僅提供一般醫學知識的諮詢和教育。隨着相關技術的進一步發展，未來的虚擬醫院將與醫院的多媒體信息系統相結合，具有更加綜合和完備的功能，成爲醫院在網上的擴展和延伸。虚擬醫院運用遠程通信和多媒體數據庫等技術，與現存醫院的人力、物力、信息資源等相結合，突破了時間和地域的局限性，使方便的醫療服務無處不在，無時不有。只要患者擁有個人帳户和存有個人病案信息的電子病歷，不出家門即可完成掛號和就診過程，醫生不用上門亦可對家中的病人完成監護、查房等工作；對於疑難病例，還可召集全世界任何醫院的專家進行即時會診和討論。相信在不久的將來，虚擬醫院這種全新的醫療方式將會帶給我們更多的關懷和幫助。

　　在通過遠程醫療、虚擬醫院進行的診療活動中，醫務人員與患者並不需要見面，甚至雙方無須知道對方是誰，就可以實現對疾病的診治。這與傳統現實的醫患關係有着顯著的不同。

　　（二）主要特徵

　　在虚擬醫院中，往往將一些實用的醫學信息公佈於衆，如醫院目録、醫療收費、就醫須知、急診服務、求助信箱、健康保健、常見病防治、醫生忠告、營養衛生、藥品知識等内容。患者可以通過網絡系統的許可隨時瞭解這些内容。從而，就使得醫學專業知識不再爲專業人員所壟斷，患者通過網絡亦可獲得詳細而完備的醫學資料，甚至超過醫務人員，這不僅對醫務人員所擔當的角色和現有的知識結構提出了挑戰，而且大大增加了患者的獨立性，减少了對醫務人員的過度依賴，患者的角色將從“典型的患者”，轉變爲“獨特的個人”，他們所需要的不再是醫生的“大夫命令”，而是其在情感上的理解尊重並提供基於患者利益的利弊權衡，以進行正確的選擇；而醫生的角色亦將從“發號施令”，轉變爲提供建議、給予患者心理方面的支持和生活上的關懷。這樣，過去傳統的以家長式爲特點的主動一被動型醫患關係將向顧問-當事人模式轉變，而尊重患者的自主權則必將成爲醫療服務中最重要的原則。

　　藉助於遠程醫療和虚擬醫院，患者可以實現與醫生、醫院、藥品公司、健康保險者以及相關的醫學數據庫實現鏈接，可以自己通過計算機獲得健康信息，而用不着去看醫生。電子監控設備能够讓患者持續追踪其身體和精神狀况，並通過計算機向醫生和數據庫傳送報告。可以通過家庭計算機、電子郵件或電子會議諮詢醫生，用不着患者親自去看醫生，計算機可以診斷患者的病情並决定治療方法。處方藥物也可以通過電子化手段訂購而到達患者的手中。其他一些手段如機器人可能使醫生無須直接參與手術，僅靠機器人和一組護士就可以完成大部分任務。這種現象將會顯著地改變傳統的醫患關係，患者的主導作用會日益增强，將由患者而不是醫生决定衛生保健資源的使用，醫生要隨着患者的决定和需要做出適當的反應，而不是相反。從而，新型的醫患關係將可能是患者提出、决定和控制大部分他或她所要使用的衛生服務。

　　同時，由於虚擬醫院打破了距離界限，人們可以足不出户，瀏覽到世界各地的醫療信息，根據自已的愛好選擇不同的網絡醫院。從而，使患者就醫的選擇權也大大增强。這不僅有助於維護患者的自主權，而且有助於促進虚擬醫院的公平競争，提高服務質量。

　　三、虚擬醫患關係面臨的問題

　　雖然在虚擬時代醫患關係有了新的特徵，具有廣闊的發展前景，但是，正是因爲其虚擬性，從而在現實醫療實踐中、在社會生活中還存在諸多問題。認識並分析研究這些問題，有助於我們保持清醒的頭腦，真正把握虚擬醫患關係的未來走勢。根據我們的研究，虚擬醫患關係面臨的主要問題有以下幾個方面：

　　（一）人─機關係問題

　　醫患關係本來是人與人的關係，需要醫患雙方的溝通與交流，而不能把患者當作生物機器，要充分考慮到心理、情感因素對患者的影響，而在虚擬醫患關係中醫務人員與患者之間根本不需要接觸，醫務人員僅憑對患者的生物醫療信息的瞭解，就可以進行診治，這勢必淡化了醫患之間的思想及情感交流，加重了醫生對高新技術設施的依賴，忽視了環境、社會，心理因素對疾病的影響，使醫患關係呈現高度“物化”的趨勢，把醫患關係變成人與機器的關係。從而，背離了現代生物心理社會醫學模式的要求。

　　（二）患者隱私權的保護問題

　　隱私權作爲患者的一項重要的人格權，在傳統的醫患關係中得到了較好的保護，而且醫學界形成了一整套科學有效的尊重和保密患者與家屬隱私的方法和規則。然而在虚擬醫患關係中，這些多年形成的方法難以有效地保障患者及家屬的隱私權不受侵犯。遠程醫療、虚擬醫院使得大量、廣泛、快速收集、處理、傳輸龢利用個人數據在技術上成爲可能，一方面這使得國際間資料的傳輸瞬間可以完成，大大提高了經濟效益和公共機構管理效率，也大大提高了臨床診斷質量和效率。但另一方面，遠程醫療、虚擬醫院在實現其信息資源共享的同時，個人信息的安全問題也面臨前所未有的挑戰，患者的隱私面臨空前的威脅。因爲在這種診療形式中，有可能接觸患方資料的人包括:患方就醫的近端醫院的醫務人員、遠端參與會診與治療的醫療機構和醫務人員、網絡經營者以及有可能通過各種方法訪問網站的登録者或“黑客”等。這使患者個人資料和信息的保密權受到侵犯的可能性比傳統的醫患關係大大增加。患者或家屬爲了治療疾病不得不把包括個人、家庭或家族的隱私在内的個人資料、病歷病史等信息通過網絡傳輸到遠端的醫生。這些信息資料有可能在各種意想不到的情况下在網上泄露，如通過醫務人員泄露，或網絡經營者故意或過失泄露，網上不速之客泄露，網絡黑客出於遊戲或其他心理獲取這些資料後泄露等等，泄露的信息或資料有可能在網上被炒作或傳播，甚至被歪曲修改後炒作。這些情况一旦出現將會給患者或家屬帶來精神上的壓力和痛苦，甚至帶來經濟上的損失，生命健康權的侵犯。因此網絡醫療中如何保護患者隱私權是一個迫切需要解决的問題。

　　（三）醫患糾紛中責任的認定問題

　　在虚擬醫患關係中，由於主體不再局限於醫、患者雙方，還包括了網絡經營者及管理者，而且醫方也不再局限於某一特定的機構，可能由多家醫院及其醫務人員參與，因此該種醫患關係比傳統的醫患關係更加復雜。在傳統的醫患關係中，患者一旦到醫院就診，醫患雙方就形成了法律關係，醫療機構和醫務人員就必須嚴格遵守衛生法律法規、規章、診療護理規範和常規爲患者提供安全的醫療服務，如果由於醫療機構或醫務人員違法、違規、過失造成醫療事故，醫療機構和醫務人員就應當承擔法律責任。然而，在遠程醫療和虚擬醫院中，患方除了與就診的醫院、醫務人員形成法律關係外，還與網絡遠端的醫務人員，與網絡經營者以及通過其他途徑進入網絡的第三人等形成法律關係。而患者就診的醫療機構和醫務人員除了與患方形成法律關係外，還與遠端醫療機構醫務人員、網絡經營者形成法律關係。如果這一醫療行爲發生在多國醫生之間，其法律關係更爲復雜。此外，網絡經營者、網絡訪問者、擅自侵入這一醫療過程的網上“黑客”，如果他們的行爲造成對醫患雙方的權力損害，也形成一種與傳統醫患關係中所不同的法律關係。由於該種醫療中法律關係的多元化，造成了虚擬醫患糾紛中法律責任認定的困難程度較傳統醫學大大增加。

　　第五節　當前中國醫患關係模式主要特徵

　　當前，我國的醫患關係正處於由主動－被動型向指導－合作型、共同參與型的轉型時期，在這一轉型的過程中，醫學技術的發展、醫療服務範圍的擴大、市場經濟的負面作用及醫療保險制度的確立等，都對其産生了重要的影響，使之表現出以下三大特徵。

　　一、醫患關係非人格化

　　醫患關係非人格化，可從兩方面論述。

　　（一）醫患關係非人格化的原因

　　醫患關係非人格化的根本原因，在於技術性關係被强化。

　　近代以來，以顯微鏡技術爲代表的一系列醫學技術的發明和應用，使醫學朝着認識疾病的内在機制邁進；聽診器、體温計、各種内窺鏡、X射綫等診斷技術的應用，大大推動了醫學的現代化進程，使人們深深地感受到了技術的力量，並由此滋生了技術的工具理性。進入二十世紀，在技術工具主義和現代科學技術的推動下，現代醫學得以從更廣闊和更深刻的層次上，從宏觀與微觀、静態與動態、定性與定量的結合上，認識人體生命活動和疾病發生發展的規律，揭示疾病診斷、治療及預防的機理，尋求更爲精確、便捷、有效的診療手段。尤其電子計算機X綫斷層攝影掃描技術（CT）、磁共振成像技術、激光技術、人工生殖、無性生殖、基因工程等高新技術的發明和應用，使醫學進入名符其實的技術醫學時代。人們在盡情地享用醫學技術進步所帶來的種種好處的同時，工具理性主義也隨之日益泛化和强化，其價值導向作用也日趨顯著。

　　（二）醫患關係非人格化的後果

　　由於技術性關係被强化，一些醫學工作者對醫學技術由倚重發展到崇拜，甚至樹立起技術立身的信念，追求所謂一招鮮（先）、吃遍天。在他們看來，醫學就是一系列的技術，醫療實踐就是單純的技術活動，把醫療服務片面地理解爲藥物、手術或其它技術手段的實施，忽視了對人的生命的關愛，淡化了對人的理解、關懷和尊重，忘記了患者不僅是一個生物學存在，更重要地是社會存在，是具有心理情感因素的人。從而，把醫患之間的人際關係等同於人與機器的關係、技術關係。正如著名的日本學者池田大作所指出的：“科學給醫學以探明疾病的有效手段。因此，現代醫學獲得了長足的進步。但是，另一方面，科學包含着這樣的性質，即對一切事物都客觀地審視，摒棄感情，用理性的‘手術刀’解剖。因此，用科學的眼光看待自然時，自然就成了與自己割裂的客觀存在。同樣，當科學之光照在人的生命上時，人的生命自身就成了與醫生的精神交流斷絶的客體。這當然就引起了人類生命的物質化。”他認爲，“醫生越是精通科學的思維方法，結果就越有危險使他的心趨向把人看成物質。”把病人看成“不過是一個稱作肉體的物質”。“盡管醫療原本應以醫生和患者的相互人格交流爲基礎，現在却已瀕臨崩潰”。爲了克服現代醫學的矛盾，他呼吁醫學界“要確立人道主義”，醫生“要做需要感情交融的病人的朋友”。

　　但是，事實並非按照人們的期望而發展，現代信息高速公路的出現將更進一步拉大醫患間的距離，患者可以通過計算機網絡與醫生、醫院、藥品公司、健康保險者以及相關的醫學數據庫實現鏈接，可以自己通過計算機獲得健康信息，而用不着去看醫生。電子監控設備能够讓患者持續追踪其身體和精神狀况，並通過計算機向醫生和數據庫傳送報告。可以通過家庭計算機、電子郵件或電子會議諮詢醫生，用不着患者親自去看醫生，計算機可以診斷患者的病情並决定治療方法。處方藥物也可以通過電子化手段訂購而到達患者的手中。其他一些手段如機器人可能使醫生無須直接參與手術，僅靠機器人和一組護士就可以完成大部分任務。而隨着人類基因組計劃的逐步實現，患者可能會通過自我監控和計算機輔助分析就可以瞭解自己的病况，並進行適當的治療。這種現象將會顯著地改變傳統的醫患關係，患者的主導作用會日益增强，將由患者而不是醫生决定衛生保健資源的使用，醫生要隨着患者的决定和需要做出適應的反應，而不是相反。從而，新型的醫患關係將可能是患者提出、决定和控制大部分他或她所要使用的衛生服務。

　　二、醫患關係社會化

　　醫患關係社會化，主要表現在兩個方面。

　　（一）醫學服務的社會化，促使醫患關係的内涵日益擴大

　　隨着社會經濟的發展，物質生活水平的提高，人們已不滿足於豐衣足食，而開始注重精神享受、營養保健。單純的軀體性健康已再不是人們追求的目標，健康的心理、和諧的社會關係及延年益壽越來越受到重視。隨着人們預防保健意識的逐漸增强，醫學將從傳統的以治療爲中心轉向以預防保健爲中心，將使醫學的服務對象不再限於有病的患者，醫學知識將滲透到社會生活的各個方面，每個人都需要特定的、不同方面的醫療服務，公衆對醫學將不再陌生。在預防性醫療服務中，具有醫療服務需求者不會象處於疾病治療狀態時患者對醫生具有高度的依賴性，相反，由於他們並非是真實的病人，他們就没有明確的義務感和求醫心態去遵守醫生推薦的方案。同時，由於預防性醫療服務的目標通常針對的是社會群體（如反吸煙運動），並不具體到某個人。因此，在大部分預防性醫療服務情形中，幾乎不存在病人對預防性醫療服務提供者的人身依賴，其結果是，醫生必須極大地依靠説服力而不是權力來進行工作。

　　而且，醫學的服務職能將更加廣泛，如美容、隆胸、增高、减肥等都將成爲醫學的職能，甚至諸多的社會偏離行爲如酗酒、暴力等也可能被解釋爲醫學問題，用遺傳、基因的概念去分析。正如部分醫學工作者所指出的：“醫學正在成爲一個主要的社會控制機構。醫學正在把法律和宗教的傳統機構撇在一邊，……正在變成新的真理寶庫，……醫學成爲權威機構這件事，不是靠醫生手中所掌握的或能施加影響的政治權利，而是靠把大部分日常生活‘醫學化’，靠把醫學和‘健康’、‘有病’的標簽貼在人類生活中日益增長的部分而完成的。”〔2〕社會生活的醫學化趨勢必然導致醫學診治對象的增多，把更多的原本不屬於病人的人作爲患者。從而，醫患關係將不再專指病人與醫務人員之間的關係，一切具有醫療衛生需求者或可能被認爲具有醫學問題者與醫方所發生的關係都可稱之爲醫患關係。這一切，將改變傳統的醫患關係模式，推動醫患關係向多元發展，使醫患關係的領域進一步擴大。

　　（二）醫務人員社會責任的强化，使非技術性關係更加復雜

　　傳統的美德論、義務論要求醫務人員要不惜一切代價地救治患者，即使有一分的希望也要盡百分之百的努力，這是醫務工作者的神聖使命。但是，隨着人類社會的進步和高新醫療技術的應用，相對於日益劇增的人口和老年社會化問題，衛生資源極顯不足。從而，使人們認識到不僅要重視生命的神聖，而且還需要重視生命的質量和價值，並由此提出了許多提高生命質量和生命價值的倫理問題，如先天性殘疾并存在嚴重缺陷的新生兒是否有存活的價值？某些不可逆轉的瀕死病人是否應不惜代價去搶救？瀕死前异常痛苦而又無法搶救的病人要求主動結束其生命的願望應否滿足？如此等等。面對這一系列的問題，如果醫務人員仍囿於傳統的醫學人道主義，把自己的責任定位於某一個患者，勢必影響公衆的社會利益及後代人和整個人類的長遠利益。因此，在當代醫學已發展成爲龐大的社會事業的情况下，醫務人員必須改變以往醫生與病人之間的綫性關係，在對具體患者負責的同時，也要考慮其它患者及公衆的利益，既要承擔起對病人的責任也要負起對社會的責任，要重視醫療行爲的動機，也要重視醫療行爲的效果，建立新型的非綫性的醫患關係。

　　三、醫患關係市場化

　　醫患關係市場化，主要也表現在兩個方面。

　　（一）市場經濟的負面影響，誘發了醫患關係的商品化

　　改革開放以來，隨着社會主義市場經濟的確立，醫療衛生事業呈現出了新的生機與活力，醫務人員的工作熱情大大提高。但是，也引起了一些負面效應，出現了醫患關係商品化、物化的趨勢。當然，這一現象的産生决非醫務人員單方面的原因，是由作爲醫療主體的醫方、作爲醫療客體的患方及宏觀社會因素相互作用的結果。首先，就醫方而言，某些單位和個人把市場經濟中“等價交换”的原則作爲處理醫患關係的根本原則，忘記了醫務勞動的真正價值在於健康和生命，忽視了社會主義醫院福利性質的一面，把其當作一個純粹的經濟實體，把醫患關係視爲納粹的商品交换關係，經濟利益高於一切。實踐中突出表現爲“優價優質”，“優價優先”等現象；其次，就患方而言，一些患者缺乏對自身權利的認識，當自己或家屬在醫務人員的精心療理下病愈之後，對醫務人員往往産生由衷的謝意，這種謝意的强化造成了患者的心理失穩，好象自己欠了醫者什麽，必須施以物質補償才能得到平衡。而部分患者或其家屬因不滿足於常規的醫療護理，期望得到更多的特殊照顧，得到名人專家的親自診治，甚至爲了自身私利，期望醫方能滿足自己非正當的要求，如開假證明、大處方以及與治療其疾病無關的所謂補償等等，而請客送禮，加速了醫患關係的物化；再次，就社會因素而言，由於目前的醫療衛生事業的改革是在社會主義市場經濟新秩序尚未完善，醫療活動各項關係尚未理順並缺乏相應配套機制的條件下進行的，改革的帷幕剛剛拉開，就把醫院從“只講服務不講經營”的温室裏推向了“既講奉獻又講效益”的沙漠。而醫院不僅具有福利性質，還同時是一個經濟實體，如不追求一定的經濟利益，僅靠國家的補償必然會受到經濟運轉窘迫的困繞，這就出現了社會效益和經濟效益、福利性和經濟性的矛盾。在尚未找到解决矛盾的有效途徑和機制時，經濟利益的要求就會迫使醫院乃至醫務人員不得不戴着面具，一只手在發慈善解救病人疾苦，另一只手却伸向病人口袋，去做有損醫患關係之事。同時，醫務勞動作爲一種復雜、高風險的勞動，目前並未得到社會的充分肯定和認同，未能在經濟分配上充分地體現出來。這種不公的社會分配，影響了醫務人員的工作熱情和服務態度，驅使部分醫務人員試圖從患者身上得到補償，以增加工資的“含金量”。由於以上種種原因，導致了醫患關係物化的加劇。

　　（二）醫療保險制度的實施，導致了市場中介的出現

　　在原有的醫患關係中，醫、患之間是綫性的因果關係，隨着我國醫療衛生體制改革的全面推進，各種醫療保障制度日益完善，患者的醫療費用將不再完全由患者直接支付給醫院，而是形成了患者──保險公司──醫院三方之間的互動市場。在這種關係中，保險公司是患者和醫院的市場中介，它對二者具有相對的制約作用，無論患者還是醫者都不能隨意地浪費醫療費用，否則保險公司將不予以支付。但是，也可能出現醫、患合謀欺騙保險公司之事。

　　此外，在我國某些省市和地區已推行了醫務人員醫療責任保險，這一措施的實施在一定程度上會弱化醫患之間的直接衝突，而使患者將受害所賠轉嫁於保險公司。這有助於協調日益緊張的醫患關係。因爲有了這樣一種責任保險，大多數醫務人員心裏就會有了底數，一旦出了糾紛，病人及其家屬只需要跟法院和保險公司打交道，醫院和醫生就可以全身心地投入到對疾病的研究和治療中去。當然，如果某位醫生的賠付額居高不下，那麽或者他所繳的投保費就要上漲，或者保險公司不再爲其承保，這對其醫療質量也是一種督促。

　　

　　注　釋：

　　〔1〕［美］沃林斯基著：《健康社會學》，社會科學文獻出版社，1999年第2版，第239頁。

　　〔2〕［美］沃林斯基著：《健康社會學》，社會科學文獻出版社，1999年第2版，第525-526頁。

　　

　　參考文獻：

　　1. 許衛國：《網絡對現代醫療保健發展的影響》，《湖南中醫藥導報》，1999年第10期，第42-43頁。

　　2. 王平：《網絡醫院醫患關係存在的問題及倫理學對策》，《中國醫學倫理學》，2000年第4期，第4-5頁。

　　3. 覃紅、李翼寧：《網絡醫療發展帶來的法律問題》，《醫學與哲學》，2005年第12期，第58-60頁。